Материал: пвм

а) высокий призматический реснитчатый эпителий – холецистит; б) мелкий призматический и в виде "запятых" эпителий печеночных ходов

или высокий призматический эпителий общего желчного протока – холангит; в) крупный цилиндрический эпителий с кутикулой и ворсинками – указывает

на патологию двенадцатиперстной кишки; г) атипичные клетки – злокачественное заболевание двенадцатиперстной

кишки, желудка, желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Кристаллические образования:

а) большое количество кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидного состояния желчи;

б) кристаллы холестерина вместе с другими кристаллами – желчнокаменная болезнь;

в) микролиты (соли кальция + слизь + холестерин) при желчнокаменной болезни вместе с кристаллами холестерина, жирных кислот и кальция билирубината.

Жирные кислоты (в виде игольчатых кристаллов) – при воспалительных процессах в желчном пузыре (в результате изменения коллоидной стабильности желчи и понижения растворимости желчных кислот при падении реакции желчи).

Паразиты и бактерии:

а) вегетативные формы лямблий (подвижные и неподвижные) – при холециститах (поддерживают воспалительный процесс в желчевыводящих путях и желчном пузыре);

б) яйца глистов можно обнаружить при гельминтозах печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз);

в) бактерии выявляются после бактериологического исследования.

Биохимические исследования желчи

Желчные кислоты: порция А – 2,37-4,18 г/л; порция В – 6,6-10,9 г/л; порция С – 2,6-6,7 г/л; часовой дебит желчных кислот – 270-370 мг.

Снижение дебита желчных кислот указывает на недостаточную секрецию желчи в двенадцатиперстной кишке и дефицит ее в пищеварении и наблюдается при хроническом калькулезном холецистите (50 %), безкаменном холецистите (33 %), постхолецистэктомическом синдроме, что является показателем к назначению препаратов желчи.

Холестерин: порция А – 0,46 0,07 ммоль/л; порция В – 1,33 0,17 ммоль/л; порция С – 0,6 0,08 ммоль/л.

Повышение холестерина в порциях В и С характерно для хронического безкаменного холецистита, желчнокаменной болезни.

Билирубин желчи порция А – 227 мкмоль/л; порция В – 657 мкмоль/л; порция С – 339 мкмоль/л.

Повышение билирубина в порции А и В указывает на застой и сгущение желчи; понижение билирубина – нарушение концентрационной функции желчного пузыря.

Изменение содержания билирубина в порции С указывает на нарушение билирубинвыделительной функции печени и служит вспомогательным способом дифдиагностики желтух.

Белки желчи играют важную роль в сохранении коллоидной устойчивости желчи. В норме концентрация белков в желчи составляет: порция В – 4,1 0,5 г/л; порция С – 3,7 0,3 г/л.

Повышение содержания белка в желчи наблюдается при активном воспалительном процессе, а снижение содержания белка в порции В наблюдается при атрофии слизистой оболочки желчного пузыря. При хронических холециститах содержание белка различное.

Мукоидные вещества желчи в норме: гистомукоидов в порции В – 0,07-0,04

г/л; в порции С – 0,03-0,06 г/л.

При острых холециститах количество гистомукоидов увеличивается в среднем в 12 раз, при хронических – его уровень изменяется по-разному.

Гексозамины желчи используются для диагностики застоя и воспалительного процесса в желчных протоках. В норме концентрация гексозаминов составляет: в порции В – 0,22-0,17-0,27 г/л; в порции С – 0,14-0,1-0,19 г/л.

Увеличение гексозаминов происходит при застое и воспалительных процессах в желчных протоках. Повышение их в порции С может быть при постхолецистэктомическом синдроме. При хронических холециститах уровень гексозаминов изменяется по-разному.

4.2.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости.

Рентгенологический метод исследования позволяет получить представление о положении печени, ее форме, величине, характере поверхности и эластичности. Желчный пузырь и полости желчных протоков на обзорном снимке не видны. Желчный пузырь становится видимым при обызвествлении его стенок (―фарфоровый пузырь‖) или при наличии в нем конкрементов, содержащих известь.

Пероральная холецистография. Метод основан на контрастировании желчного пузыря путем приема йодистых препаратов или желтков. Показания: подозрение на конкременты, опухоль и аномалия развития желчного пузыря. Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, нарушения функций печени, общее тяжелое состояние. Нормальное контрастирование желчного пузыря позволяет определить его положение, величину, форму, выявить находящиеся в нем конкременты или другие образования.

Внутривенная холангиохолецистография. Осуществляется путем введения контрастного (йодистого) вещества внутривенно. Показания и противопоказания аналогичны пероральной холецистографии. Данное исследование проводится при отрицательных результатах пероральной холецистографии.

Компьютерная томография. Метод основан на рентгенологической томографии с обработкой получаемой информации на ЭВМ. Метод наиболее информативен при очаговых поражениях печени, позволяет диагностировать доброка-

чественные и злокачественные опухоли, простые и эхинококковые кисты, очаговую и узелковую гиперплазию.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Наиболее ин-

формативна при подозрении на холедохолитиаз без хо-лангита, при подозрении на стеноз дуоденального сосочка, при раке поджелудочной железы, склерозирующем холангите или синдроме Нарали.

Ангиография печени. Рентгенологический метод исследования печени, в основе которого лежит контрастирование кровеносных сосудов. Контрастное вещество вводят через бедренную артерию и получают серийные рентгенограммы, которые отражают три последовательные фазы: артериальную, паренхиматозную (заполнение артериол и синусоидов печени) и венозную (заполнение системы портальных сосудов). Противопоказания: общее тяжелое состояние больного, сердечная, печеночная и почечная недостаточность, нарушения свертывания крови, повышенная чувствительность к йодистым препаратам.

Ультразвуковое исследование. В основе метода лежит способность различных тканей (с учетом их строения) поглощать ультразвук. Этот метод наиболее информативен при эхинококкозе и раке печени, при холецистите, механической желтухе, хроническом гепатите и циррозе печени. Он позволяет определить утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря, его объем, наличие конкрементов и опухоли, а также аномалии развития. Противопоказаний к данному методу нет.

Тепловидение. Метод основан на регистрации температурной реакции в различных тканях и органах. Применяется для диагностики воспалительных поражений желчного пузыря.

Радиоизотопное исследование. Метод основан на применении меченых препаратов (бенгальского розового или билигноста, меченых J131) c последующей динамической (каждые 15-20 мин в течение 2-3 ч) регистрацией активности (с помощью поляроидных снимков, видеомагнитофонной записи). Радиоизотопные исследования позволяют определить функциональную способность и анатомические изменения в печени, дренажную функцию общего желчного протока, концентрационную и эвакуаторную функции желчного пузыря, проходимость системы пузырного сифона (шейка пузыря пузырный проток общий желчный проток), а также проходимость фатерова соска.

Лапароскопия. Метод показан в случае, если клинические лабораторные и рентгенологические методы не позволяют уточнить характер поражения желчного пузыря и желчных путей. Показания: боли в животе неясного генеза. Противопоказания: перитонеальные явления, кишечная непроходимость, наличие грыж, сердечная и легочная недостаточность, выраженный геморрагический синдром, общее тяжелое состояние больного.

Биопсия печени может быть чрезкожной или проведена путем лапароскопии. Этот метод разрешает определить ультраструктуру печени, детально определить характер и степень выраженности, фазу патологического процесса в печени. Показание: диффузные недифференцированные поражения печени. Противопоказание: инфекционные заболевания, нарушение гемокоагуляции, механическая желтуха.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

2.Особенности болевого синдрома при поражении гепатобилиарной системы.

3.Особенности изменения кожных покровов при поражении печени (желтушность, эритема ладоней, геморрагические высыпания, «сосудистые звездочки»). Объяснить их патогенез.

4.Объясните происхождение и диагностическое значение симптома «голова Медузы».

5.Как при осмотре дифференцировать печеночную и подпеченочную желтухи.

6.Пальпация печени. Диагностическое значение изменения размеров, плотности, поверхности и свободного края печени.

7.Перкуссия печени по Курлову и Образцову. Методика и диагностическое значение.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К РАЗДЕЛУ 4

1. Появление рвоты через 10-15 минут после приема пищи характерно для:

А. Язвы пищевода В. Хронического гастрита

С. Стеноза кардиального отдела желудка D. Рака желудка

Е. Стеноза привратника

2. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется при:

А. Хроническом холецистите В. Перитоните С. Язвенной болезни

D. Хроническом энтерите

Е. Хроническом панкреатите

3. Для какой локализации язвы характерно появление «ночной боли»?

А. Язвенный эзофагит В. Язва большой кривизны желудка

С. Язва двенадцатиперстной кишки D. Язва задней стенки желудка

Е. Язва малой кривизны желудка

4. Больная Н., 33 лет предъявляет жалобы на резкую слабость, головокружение; боли в эпигастральной области, которые возникают сразу после приема пищи; дегтеобразный кал на протяжении 2 дней. В анамнезе – язвенная болезнь в течении 17 лет. Последнее ухудшение наступило неделю назад. О каком осложнении язвенной болезни можно думать?

А. Перфорация В. Пенетрация С. Малигнизация

D. Кровотечение Е. Пилоростеноз

5. Больного Г. 60 лет беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области; отвращение к мясной пище; рвота пищей, съеденной накануне; снижение массы тела. Осмотр: бледность кожных покровов, выраженное исхудание; в левой надключичной области пальпируется плотный лимфатический узел. При пальпации живота в эпигастральной области, больше слева от передней срединной линии, пальпируется плотное образование размером 3 4см. Ваш предположительный диагноз?

А. Пилоростеноз В. Кровотечение С. Рак желудка

D. Атрофический гастрит Е. Язвенная болезнь

6. Больная К., 48 лет, жалуется на ощущение тяжести в правом подреберье, увеличение живота. На протяжении 10 лет страдает хроническим гепатитом. При осмотре живота в вертикальном положении - живот отвислый, пупок несколько выпячен; в горизонтальном положении отмечается уплощение живлта и увеличение его боковых отделов. Ваши диагностические предположения?

А. Метеоризм В. Ожирение С. Опухоль

D.Асцит Е. Киста

7.Больной Н., 45 лет, жалуется на внезапную боль в эпигастральной области („кинжальная боль»), которая распространилась в правую половину живота; многократную рвоту. Объективно: больной лежит на боку с приведенными к туловищу коленями. Дыхание поверхностное, черты лица обострены. Живот напряжен «доскообразный», перкуторно в боковых отделах определяется тупой перкуторный звук. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Ваш предположительный диагноз?

А. Обострение язвенной болезни В. Перфорация язвы желудка С. Острый холецистит

D.Острый панкреатит

Е. Гастрит

8. «Лягушачий живот» определяется при:

А. Метеоризме В. Перитоните С. Асците

D. Ожирении

Е. Кисте поджелудочной железы

9. Расширение подкожных вен вокруг пупка («голова Медузы») характерно для: