Материал: пвм

Гидростатичское давление в клубочковых капиллярах определяется согласованностью регуляции тонуса приносящей и выносящей артерий, следовательно, зависит от соотношения их диаметра. Снижение гидростатического давления крови приводит к резкому уменьшению или к полному прекращению клубочковой фильтрации. Такой же эффект наблюдается при значительном повышении внутрипочечного давления, например, при обтурации мочевых путей.

Онкотическое давление плазмы обусловлено белками плазмы, в основном альбуминами. Снижение их концентрации в плазме ускоряет образование гломерулярного фильтрата. Важным фактором, влияющим на процесс ультрафильтрации плазмы крови, является состояние гломерулярной мембраны, которая в физиологических условиях практически непроницаема для крупных молекул, в том числе белков крови. Небольшое количество протеинов, которое, по-видимому, проникает в фильтрат, резорбируется обратно в проксимальном канальце. Низкомолекулярные вещества свободно проникают через гломерулярную мембрану.

Канальцевая реабсорбция представляет собой важный биологический процесс, благодаря которому первичная моча (клубочковый ультрафильтрат) подвергается дальнейшей обработке, и целый ряд веществ, важных для организма, реабсорбируется обратно в кровь. Конечным продуктом канальцевой реабсорбции является концентрация клубочкового ультрафильтрата и превращение первичной мочи во вторичную (собственно мочу).

Механизм реабсорбции различных веществ неодинаковы. Около 80 % профильтровавшихся в клубочках ионов Na+, К+, мочевина и вода реабсорбируется в проксимальных извитых почечных канальцах. Это так называемая обратная реабсорбция воды и осмотически активных веществ, которая не зависит от потребностей организма. В дистальных извитых канальцах и собирательных трубках происходит факультативная реабсорбция Na+, воды и мочевины, интенсивность которой зависит от потребностей их организма, при этом всасывание воды и мочевины регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ) а Na+ – альдостероном.

Важная роль в механизме образования мочи и поддержания гомеостаза принадлежит осмотической концентрации и разведению мочи, которые осуществля-

ются по принципу противоточно-поворотной системы. Принцип состоит в том,

что движение жидкости в нисходящем и восходящем отделах петли Генле, а также в прямых артериальных и венозных сосудах юкстамедуллярных нефронов происходит в противоположном направлении. Поворотный механизм осуществляется в самом колене петли Генле, где движение канальцевой жидкости получает обратное направление. Осмотическое давление нарастает в направлении от пограничной зоны (280-300 мосммоль/л) к вершинам пирамид (1200-1500 мосммоль/л) и создает так называемый концентрационный градиент. Под влиянием концентрационного градиента в нисходящем колене петли Генле происходит пассивная реабсорбция воды из канальцев в интерстициальную ткань. Этим объясняется нарастание концентрации канальцевой жидкости от начала нисходящего отдела петли Генле до ее поворота в восходящий отдел.

Тонкий отдел восходящего колена петли Генле проницаем только для воды, которая поступает из интерстициальной ткани почки в просвет канальца. Толстый

отдел восходящего колена петли Генле непроницаем для воды, но проницаем для ионов Na+. Ионы Na+ реабсорбируются, концентрация канальцевой жидкости снижается, происходит ее разведение.

В дистальном извитом канальце и собирательных трубках происходит дальнейшая факультативная реабсорбция воды, что ведет к увеличению концентрации канальцевой жидкости.

Существует взаимоотношение между количеством реабсорбированного вещества в канальцах и концентрацией его в плазме. У ряда веществ способность реабсорбции ограничена определенной величиной. Так, при постепенном повышении концентрации глюкозы в плазме происходит насыщение емкости нефронов, и при определенном уровне достигается максимальная способность всех нефронов.

Канальцевая секреция представляет собой механизм, при помощи которого почки принимают участие в обеспечении гомеостаза внутренней среды путем выведения веществ (органических, чужеродных, образованных в процессе метаболизма и синтезированных в клетках канальца, электролитов), благодаря транспорту их из крови околоканальцевых капилляров в просвет канальцев. В проксимальных канальцах осуществляется секреция органических кислот и оснований, конечных продуктов обмена и чужеродных веществ, которые переносятся из крови в просвет канальца активно с помощью переносчиков, против градиента концентрации. В дистальном отделе нефрона происходит секреция ионов калия, водорода и аммиака. Способность почек к секреции ионов водорода и аммиака обеспечивает регуляцию кислотно-основного состояния; способность к секреции ионов калия – водно-солевого гомеостаза. При помощи этого механизма выделяются многочисленные вещества: парааминогиппуровая кислота, контрастные вещества, антибиотики, фенобарбитал, сульфаниламиды и другие. Понимание механизмов канальцевой секреции имеет важное практическое значение для фармакологии и токсикологии.

5.2. РАССПРОС БОЛЬНОГО

Жалобы. При заболевании почек и мочевыводящих путей больные предъявляют жалобы, обусловленные как основным заболеванием, так и осложнениями, которые возникают в результате нарушения функции почек и поражения других систем и органов.

Хронологическая последовательность этих симптомов не всегда соблюдается. Нередко, при латентном течении заболевания, больные длительное время не предъявляют жалоб. Патология выявляется на основании неспецифических жалоб вторичного характера или при проведении профилактического обследования пациента по поводу интеркуррентного заболевания.

Наиболее частыми жалобами лиц, страдающих заболеваниями системы мочеотделения, являются: боль различной локализации; нарушения мочеиспускания; отеки.

Лица с заболеваниями почек и мочевыводящих путей часто предъявляют жалобы на боли различной локализации и характера (табл. 5.1).

Нарушения мочеиспускания. Здоровый человек за сутки выделяет 1-1,5 л мочи, частота мочеиспускания 3-6 раз в сутки, свободное, безболезненное, соотношение дневного и ночного количества выделенной мочи составляет 3:1. При ряде патологических состояний отмечаются нарушения этих показателей (табл. 5.2).

Таблица 5.1 Болевой синдром при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

Отеки – важный и частый симптом заболевания почек. Отеки при почечной патологии имеют свои особенности, что позволяет дифференцировать их в соответствии с локализацией, распространенностью, степенью выраженности. Больные предъявляют жалобы на отечность лица, в первую очередь в области век, которая появляется преимущественно в утреннее время. При прогрессировании заболевания почек отеки распространяются «сверху вниз», достигая нижних конечностей вплоть до анасарки. Отеки характерны для больных с острым гломерулонефритом, особенно при наличии нефротического синдрома.

Жалобы относительно общего самочувствия (общая слабость, утомляе-

мость, снижение работоспособности) предъявляют больные с хроническими заболеваниями почек (гломерулонефрит; пиелонефрит) или функциональными нарушениями.

Зуд кожи появляется у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью.

Потливость наблюдается при воспалительных процессах почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системе. Значительная потливость характерна для гной- но-деструктивных поражений почек и околопочечной клетчатки, а также при специфическом туберкулезном процессе.

Изменение массы тела. Как правило, исхудание отмечается у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), туберкулезом или опухолью почек, полипах, раке мочевого пузыря.

Повышение температуры тела может указывать на заболевание почек или мочевыводящих путей, а также быть симптомом основного заболевания, которое вызвало поражение почек.

Лихорадка гектического типа с ознобом и профузным потом характерна для острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита.

Клиническим вариантом является апостематозный нефрит, обусловленный образованием в паренхиме почек множества мелких гнойников. По своему течению апостематозный нефрит напоминает сепсис: температура тела 39-41 С, озноб, проливной пот, тошнота, рвота, головная боль, слабость, адинамия, снижение АД.

Карбункул почки, как осложнение острого пиелонефрита, реже гематогенного происхождения, проявляется высокой температурой, ознобом, потливостью, односторонней болью в поясничной области.

Абсцесс почки по своему течению напоминает клинику апостематозного нефрита, на первый план среди клинических симптомов выступает высокая лихорадка, нередко гектического типа. Острый паранефрит начинается резкой болью в поясничной области, высокой температурой (39-40 ºС), явлениями интоксикации. Субфебрильная температура может наблюдаться у больных мочекаменной болезнью в период почечной колики. При обструкции мочевыводящих путей и застое инфицированной мочи лихорадка приобретает постоянный характер. Возвратная лихорадка является симптомом туберкулеза почки.