Материал: пвм

врач погружает правую руку по направлению к задней стенке брюшной полости, а левой рукой надавливает на поясничную область по направлению и пальцем правой руки. Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко дышать «животом». При вдохе нижний полюс почки, если она опущена или увеличена, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Врач слегка придавливает почку к задней брюшной стенке и скользит вниз по передней поверхности почки, обходя нижний полюс. При этом врач получает представление о форме, величине, характере поверхности, болезненности, консистенции и смещаемости почки.

Пальпация почек по Боткину. Положение больного стоя к врачу боком (правым – при пальпации правой почки, левым – при пальпации левой почки), туловище слегка наклонено вперед, руки сложены на груди.

Врач сидит сбоку. При пальпации правой почки врач кладет плашмя левую руку на область ребра справа от позвоночника, правую – у наружного края правой прямой мышцы живота так, чтобы пальцы – упирались в реберную дугу. При пальпации левой почки врач правую и левую руки меняет местами.

На выдохе , используя расслаблением брюшных мышц, врач сближает руки до их касания через брюшную стенку. Пациента просят глубоко вдохнуть животом. Почка, опускаясь, входит в созданную пальпирующими руками щель. В этот момент врач фиксирует почку между руками и оценивает ее свойства, аналогичные пальпации по Образцова-Стражеско.

Пальпация почек по Пастернацкому. Пациент занимает на кушетке коленнолоктевое положение, которое обеспечивает смещение почек вниз (более, чем на 4- 5 см под влиянием собственного веса и глубокого дыхания) и облегчает их пальпацию. Левую руку врач кладет на соответствующую половину поясницы в области XII ребра. Правая рука располагается плашмя на переднюю брюшную стенку в области соответствующего подреберья так, чтобы полусогнутые пальцы упирались в реберную дугу. Пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса и дыханием пациента, врач на выдохе постепенно сближает руки до тех пор, пока не ощутит их соприкосновение через брюшную стенку. Пациента просят глубоко вдохнуть животом. При этом почка опускается и входит в щель, созданную пальпирующими руками. В этот момент врач фиксирует почку и проводит ее пальпацию.

Симптом баллотирования Гюйона. Пальпацию почек проводят способом Образцова-Стражеско. После этого, захватив почку между обеими руками, кончиками пальцев руки ( со стороны спины) наносят отрывистые толчкообразные движения в реберно-позвоночном углу. Если почка увеличена, то пальцам второй руки (расположенной со стороны передней брюшной стенки) удается ощутить толчки увеличенной почки – положительный симптом Гюйона . Селезенка, печень, желчный пузырь, печеночный и селезеночный углы ободочной кишки не дают баллотирования – отрицательный симптом Гюйона, который позволяет отличить их от увеличенной почки.

В норме почки не пальпируются, область их безболезненная. Почка пальпируется при опущении (нефроптоз).

Различают 3 степени опущения почки:

степень, пальпируемая почка (ren palpabilis): пальпируется нижний полюс плотноэластической консистенции, закругленный, безболезненный; почка легко вправляется в свое ложе;

степень, подвижная почка (ren mobilis): пальпируется вся почка, имеет нормальные параметры, легко смещается и вправляется в свое ложе;

степень, блуждающая почка (ren migrans): пальпируется в различных областях брюшной полости, имеет нормальные параметры, легко смещаемая и может быть вправлена в свое ложе.

При патологии (опухоль) почка увеличена, плотная, бугристая, мало подвижная, дает положительный симптом баллотирования Гюйона.

Пальпация мочевого пузыря. Пальпация мочевого пузыря проводится в положении больного лежа на спине. Ноги выпрямлены или полусогнуты в коленях. Мышцы расслаблены. Врач сидит справа от пациента. Правая рука кладется плашмя на среднюю линию живота немного выше найденной при перкуссии верхней границы мочевого пузыря. На выдохе полусогнутые пальцы врача погружаются в брюшную полость и скользят по задней брюшной стенке вниз до ощущения мочевого пузыря. В норме мочевой пузырь не пальпируется. Переполненный мочевой пузырь пальпируется лонным сращением в виде округлого тела, умеренно болезненный, дающего флюктуацию. После опорожнения перестает пальпироваться.

Пальпация мочеточниковых точек. Положение больного лежа на спине или стоя. Врач находится справа от больного. Верхние мочеточниковые точки расположены пересечении линий, проведенных через пупок и по наружным краям прямых мышц живота; нижние точки – на пересечении lin. biiliaca с вертикальными линиями, проходящими через лонные бугорки. В норме при надавливании мочеточниковые точки безболезнены. При патологии (воспаление лоханок, мочеточников, почечно-каменная болезнь) при пальпации мочеточниковых точках пациент испытывает острую боль.

5.3.3. ПЕРКУССИЯ

Перкуссия почек. Симптом Пастернацкого. Положение пациента стоя или сидя, положение врача – справа и сзади от больного. Для определения симптома Пастернацкого врач кладет свою левую руку плашма на поясничную область соответствующей почки, а ребром или кулаком правой руки наносит короткие отрывистые удары по тыльной поверхности левой руки.

В норме симптом Пастернацкого отрицательный (безболезненный) с обеих сторон. Если в момент удара появляется боль в поясничной области, симптом Пастернацкого расценивается как положительный и определяется при заболеваниях почек, паранефрите, миозите, радикулите.

Перкуссия мочевого пузыря. Перкуссия мочевого пузыря проводится в положении больного стоя или лежа на спине. Живот и тазовая часть обнажены, руки вдоль тела. Мышцы расслаблены. Врач сидит справа от пациента. Палецплессиметр врач кладет на белую линию живота параллельно искомой границе;

палец-молоточек изготовлен для перкуссии. Перкуссия сверху вниз от пупка к лонному сочленению. Место перехода тимпанита в тупой звук и есть верхняя граница мочевого пузыря. В норме верхняя граница не выходит за лонное сочленение, после мочеиспускания перкуторно мочевой пузырь не определяется. При патологии верхняя граница мочевого пузыря выше лонного сочленения. Увеличенный мочевой пузырь после его опорожнения уменьшается в объеме и перкуторно не определяется. Перкуторные размеры кисты, опухоли, увеличенной матки осумованной жидкости после опорожнения мочевого пузыря не изменяются.

5.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.4.1Общий клинический анализ мочи включает: макроскопическое,

химическое, микроскопическое, а по показаниям проводится бактериологическое и бактериоскопическое исследования.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

Физические свойства мочи определяют в следующей последовательности: цвет, прозрачность, реакция, запах, количество (диурез) и относительная плотность.

Окраска мочи обусловлена наличием в ней физиологических пигментов (урохрома, уроэритрина и др.) и у здорового человека колеблется от соломенножелтого до оранжево-желтого цвета. В физиологических условиях окраска меняется в зависимости от количества выделенной мочи и соответственно от концентрации урохрома. Окраска мочи в красный цвет возможна в связи с употреблением некоторых пищевых продуктов (свекла, ревень).

Клиническое значение. Различные патологические состояния приводят к появлению характерных оттенков мочи (табл. 5.3).

Прозрачность. Нормальная свежевыпущенная моча прозрачна.

Клиническое значение. Мутность мочи обусловлена наличием в ней солей, клеточных элементов, лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток, бактерий, капель жира, слизи мочевыводящих путей.

Предварительно можно дифференцировать причину помутнения мочи путем использования следующих проб. Нагревают 2-3 мл мочи: в случае исчезновения помутнения следует предположить наличие уратов, усиления – фосфатов, которые растворяются после добавления 2-3 капель 10 % уксусной кислоты. Исчезновение помутнения от добавления щелочи свидетельствует о присутствии кристаллов мочевой кислоты. Щавелевокислые соли, придающие мутность моче, растворяются разведенной соляной кислотой. Добавление эфира к моче растворяет жир. Если использование пробы не устраняет помутнение мочи, следует думать о том, что это обуслов-

лено примесью к моче клеточных элементов, бактерий, эпителия, что выявляется на последующих этапах исследования.

Запах в свежевыпущенной моче отсутствует. При воспалительных заболеваниях – цистите, пиелонефрите может появиться аммиачный запах. Специфический «плодовый» или «яблочный» запах характерен для мочи больного сахарным

диабетом в стадии декомпенсации, что объясняется наличием в моче кетоновых тел.

Количество мочи. Суточный диурез здорового человека составляет 1-1,5 литра в сутки, что соответствует в среднем 75-85 % принятой жидкости. Соотношение дневного и ночного диуреза – 3:1.

Клиническое значение. При различных физиологических и патологических состояниях отмечается изменение суточного диуреза: увеличение – полиурия (свыше 2 л мочи) (табл. 5.4), уменьшение – олигурия (менее 500 мл мочи) (табл. 5.5) или прекращение мочеотделения – анурия (табл. 5.6).