Материал: пвм

ги, заболевания печени, диабетическая кома, мозговой инсульт), в мочу фильтруются альбумины, γ-глобулины, лизоцим (табл. 5.8). Такая протеинурия носит преходящий характер, свидетельствует об обратимых изменениях почечной паренхимы.

Стойкая, длительная протеинурия, сочетающаяся с другими изменениями в моче, характерна для органических поражений гломерулярного фильтра, при этом из крови в мочу фильтруются плазматические белки – альбумин, трансферрин, - макроглобулин, γ-глобулин (табл. 5.8). В зависимости от тяжести повреждения протеинурия может быть селективной и неселективной.

Диагностическое значение имеет количество выделенного белка с мочой. В связи с внедрением новых методов диагностики появилась возможность выявлять микроальбуминурию, которая является первым безусловным лабораторным тестом, подтверждающим повреждение структур почек, и помогающим спрогнозировать дальнейшее прогрессирование заболевания. Эта лабораторное исследование неразрывно связана с термином, объединяющим исход ряда патологических состояний, которые в зарубежной литературе получили специальное название – end-stage renal disease (заболевание конечной стадии повреждения почек). В США как наиболее важные причины, которые приводят к end-stage renal disease, рассматриваются гипертензия (25,8 %), гломерулонефрит (10,8 %), поликистоз почек (2,5 %) и другие урологические заболевания. Наиболее часто эта патология выявляется у больных сахарным диабетом, как первого, так и второго типа (42,3 %). Микроальбуминурия служит четким индикатором развития диабетической нефропатии и тесно коррелирует с уровнем гликемии. Микроальбуминурия является не только диагностическим признаком поражения почек. Ее оценка нередко позволяет уточнить активность и прогноз нефропатии. Определение микроальбуми-

нурии указывает на повреждение органов-мишеней у этих пациентов и часто предшествует повышению артериального давления. Стадия заболевания, при которой выявляется микроальбуминурия, является оптимальной и идеальной для лечения, так как функция почек еще сохранена, однако медикаментозная коррекция должна быть предпринята как можно раньше с целью предотвращения дальнейшего повреждения почек.

Клубочковая умеренная (0,5-3 г/сут) протеинурия постоянного характера выявляется у больных с гломерулонефритом, пиелонефритом, нефропатиями, связанная с эндокринными или сосудистыми заболеваниями (табл. 5.8). Массивная протеинурия (свыше 3 г/сут) – специфический признак амилоидоза почек, а также нефротического синдрома при гломерулонефрите, нефритах, системных заболеваниях (системная красная волчанка, геморрагический васкулит), псориазе, тромбозе почечных вен.

Канальцевая протеинурия, обусловленая неспособностью канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, проходящие через неизмененный гломерулярный фильтр, носит постоянный характер у больных генетической тубулопатией и интерстициальным нефритом. Количество выделяемого белка не превышает 2 г в сутки. Белок представлен альбумином и фракциями низкой молекулярной массы – 2-макроглобулином и γ-глобулином. При острых состояниях (канальцевый некроз, отторжение почечного трансплантата) выраженность и длительность протеинурии зависит от направленности патологического процесса (табл. 5.8).

Внепочечная протеинурия. В зависимости от происхождения различают следующие типы внепочечной протеинурии: преренальная (избыточная или переполнения) и постренальная, свойственная заболеваниям мочевыводящих путей

(табл. 5.9).

Преренальная (избыточная, переполнения) протеинурия обусловлена увеличением образования плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые благодаря небольшой молекулярной массе проходят через неповрежденный почечный фильтр в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции, и поступают в мочу. Преренальная протеинурия «переполнения» наблюдается при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема (табл. 5.9).

Постренальная протеинурия наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, половых органов, раке мочевого пузыря и предстательной железы. При этих заболеваниях транзиторная протеинурия обусловлена лейкоцитурией, гематурией, продуктами распада форменных элементов, примесью слизи, реже иммуноглобулином М. Протеинурия не превышает 1 г в сутки, уменьшается, исчезает или увеличивается в зависимости от течения основного заболевания.

Гемоглобинурия наблюдается при массивном внутрисосудистом гемолизе (наследственная гемоглобинопатия – талассемия, аутоиммунная гемолитическая анемия), при этом свободный гемоглобин фильтруется почками, проникая из крови в мочу.

Гемосидеринурия служит косвенным признаком гемоглобинурии, так как при распаде гемоглобина железо, входящее в его состав, адсорбируется эпителием почечных канальцев и включается в состав гемосидерина, который в виде кристаллов в комплексе со слущенным эпителием может быть виден при макроскопическом исследовании мочи. Более отчетливо кристаллы гемосидерина, окрашенные в синий цвет, определяются в моче после предварительного добавления к осадку свежеприготовленного раствора желтой кровяной соли и 1 % раствора соляной кислоты. Гемосидеринурия является характерным признаком внутрисосудистого гемолиза (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Миоглобинурия определяется при наличии высокой плазматической концентрации миоглобина, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. Миоглобинурия осложняет рабдомиолиз (травматический, ишемический, токсический). Массивная гемоглобинурия и миоглобинурия, повреждая структуры почечных канальцев, может привести к острой почечной недостаточности.

Глюкоза фильтруется в клубочках, но затем полностью реабсорбируется клетками проксимального канальца с помощью натрийзависимого мембраннотранспортного механизма. С мочой здорового человека за сутки выделяется не более 130 мг глюкозы, это количество недостаточно для определения обычными лабораторными методами. Глюкозурия – выделение с мочой глюкозы – имеет различный механизм. При нормально функционирующих почках глюкозурия наблюдается только в тех случаях, когда увеличивается концентрация сахара в крови до уровня так называемого почечного порога, при котором появляется ограниченная способность канальцев реабсорбировать глюкозу. Канальцевый эпителий не способен обеспечить перенос всей профильтровавшейся глюкозы из просвета проксимального канальца в кровь. Этот показатель концентрации гликемии соответствует 200-240 мг на 100 мл крови.

Наряду с этим, транзиторная глюкозурия может отмечаться при нормальном уровне сахара в крови в результате нарушения функции канальцев реабсорбировать глюкозу. У больных со сморщенными почками при нарушение фильтрации глюкозы через склерозированные клубочки глюкозурия, несмотря на гипергликемию, не появляется При некоторых наследственных дефектах обмена углеводов в моче появляются другие виды сахаров: фруктоза, галактоза, левулеза.

Методы определения глюкозы в моче направлены как на установление наличия, так и количества сахара.

Качественные пробы основаны на редуцирующей способности альдегидной группы глюкозы к восстановлению и изменению окраски раствора. К редукционным пробам относятся пробы Фелинга, Ниландера, Гайнеса. Проба Гайнеса основана на свойстве глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в щелочной среде в гидрат закиси меди (желтый цвет) или закись меди (красный цвет). Проба Ниландера основана на восстановлении глюкозой нитрата висмута в металлический висмут, давая изменение окраски раствора от коричневого до красного цвета.

Количественные методы используют свойства глюкозы вращать плоскость поляризованного луча вправо при использовании прибора поляриметра. Колориметрический метод Альтгаузена использует сопоставление цветной реакции, получаемой при добавлении к исследуемой пробе мочи щелочи, кипячении раствора с рядом цветных стандартов, соответствующих различным концентрациям глюкозы в моче. В настоящее время широко применяются экспресс-методы обнаружения глюкозы в моче с применением готовых наборов.

Для определения других видов сахаров пользуются различными пробами как энзимными, так и путем проведения хроматографического исследования. Качественная реакция на фруктозу осуществляется с помощью резорцина, концентрированной соляной кислоты, прибавления двойного количества мочи и нагревания смеси на водяной бане. При наличии левулезы проба окрашивается в вишнево-красный цвет. Для выполнения качественной реакции на галактозу используется проба Полленса, которая заключается в добавлении к 3 мл мочи равного объема соляной кислоты и небольшого количества флюроглюцина. Смесь нагревают на водяной бане, доводят до кипения, в случае наличия галактозы получается окрашивание смеси в красный цвет.

Клиническое значение. Различают глюкозурию функциональную и патологическую. Причины функциональной глюкозурии: 1) прием с пищей большого количества углеводов (алиментарная); 2) эмоциональное напряжение, сопровождающемся увеличением катехоламинов в крови (эмоциональная, стрессовая); 3) прием некоторых препаратов (адреналина, кофеина, стероидных гормонов и других) (табл. 5.10).

Эта глюкозурия носит преходящий характер и имеет четкую связь с провоцирующими факторами. При функциональной глюкозурии функция канальцев не нарушена. Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (сахарный диабет), реже – тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (болезнь Иценко-Кушинга), печеночной (пигментный цирроз – гемохроматоз). При патологической глюкозурии эндокринного генеза функция почек не нарушена, но ограничена реабсорбция глюкозы из-за превышения почечного порога в условиях гипергликемии.

Причиной глюкозурии может быть специфический наследственный дефект почечных канальцев, при наличии которого страдает только процесс реабсорбции глюкозы. Истинная почечная глюкозурия не сопровождается гипергликемией или другими аномалиями углеводного обмена, не зависит от приема пищи и количества содержащихся в ней углеводов. Наследование патологии происходит по ауто- сомно-доминантному типу.

Стойкая глюкозурия почечного происхождения, сочетающаяся с нормальным уровнем сахара крови натощак, отмечается при тяжелой генерализованной тубулопатии проксимального типа – синдроме Фанкони. При этом заболевании выявляется аутосомно-рецессивный тип наследования, но гетерозиготные носители гена могут иметь биохимические нарушения и передача дефекта может осуществляться по доминантному типу.

Основные клинические черты синдрома Фанкони: рахит, резистентность к витамину D, гиперфосфатурия, проксимальный почечный канальцевый ацидоз, глюкозурия. Синдром Фанкони может быть вторичным в результате следующих заболеваний: наследственные нарушения метаболизма, отравление токсическими веществами, злокачественные новообразования – миелома, рак яичников.

В моче могут определятся другие виды сахаров, обусловленные наследственным дефектом обмена углеводов.

Фруктозурия возникает у больных с наследственной энзимопатией. Первичным биохимическим дефектом при этом является недостаточность фермента фруктозо-1-фосфатальдолазы печени, вследствие чего нарушено высвобождение глюкозы из печени. У лиц, гомозиготных по мутантному гену, при употреблении с пищей фруктов развивается тяжелая гипогликемия, тошнота, рвота, в моче обнаруживается фруктоза.

Галактозурия обнаруживается у больных наследственным биохимическим дефектом фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Заболевание возникает при вскармливании ребенка молоком, которое содержит лактозу – источник неметаболизируемой галактозы. Биохимический патогенез болезни включает накопление галактозы в разных тканях и крови, выделение его с мочой. Вторичным эффектом является нарушение использования глюкозы в печени, почках, головном мозге. В крови обнаруживается гипогликемия. Клинически заболевание проявляется рвотой,