Материал: пвм

– гемолитические расстройства

Постренальные Обструкция мочеточника камнем, кровяным сгустком, опухолью Обструкция мочевого пузыря: сдавление объемными образованиями забрюшинного пространства, фиброма, злокачественные новообразования

Обструкция мочеиспускательного канала: заболевания предстательной железы,

гиперплазия, рак шейки мочевого пузыря Стриктура мочеиспускательного канала Стеноз отверстия мочеиспускательного канала

Клиническое значение анурии. Отсутствие мочеотделения является следствием как поражения почечной паренхимы – секреторная анурия, так и обусловлена экстраренальными причинами. Рефлекторная анурия возникает в результате болевых раздражений.

Относительная плотность мочи в физиологических условиях здорового человека зависит от концентрации растворенных в ней плотных веществ – мочевины, мочевой кислоты, креатинина и характеризует концентрационную способность почек.

Измеряют относительную плотность мочи с помощью урометра. Мочу наливают в цилиндр, опускают в него урометр, регистрируют показания на уровне нижнего мениска. Универсальные урометры имеют деления шкалы от 1,000 до 1,050. В практической деятельности запятую после единицы опускают.

При обычном водном режиме у здорового человека в течение суток относительная плотность мочи колеблется от 1010 до 1025, а в утренней, наиболее концентрированной порции, она равна 1020-1026.

Существует определенная зависимость между величиной диуреза и относительной плотностью мочи. В случае физиологической олигурии отмечается высокая относительная плотность мочи. При физиологической полиурии меньше концентрация растворенных в моче веществ и соответственно меньше относительная плотность.

Клиническое значение. Помимо физиологических причин, на величину относительной плотности мочи влияют такие экскретируемые вещества, как электролиты, глюкоза, белок. Каждые 3,3 г/л белка увеличивают относительную плотность мочи на 0001, то есть на одно деление урометра, а 10 г/л сахара – на 0004. При массивной глюкозурии относительная плотность мочи может достигать 1040-1050. В патологических условиях колебания относительной плотности мочи обусловлены внепочечными причинами, а также указывают на нарушение концентрационной способности почек (табл. 5.7).

Таблица 5.7 Патологические причины изменения относительной плотности мочи

Проба Зимницкого характеризует состояние концентрационной и выделительной функции почек. Методика исследования состоит в динамическом, на протяжении суток, определении относительной плотности и количества мочи в отдельных порциях. Динамика показателей относительной плотности мочи служит для оценки концентрационной функции почек, а показатели суточного диуреза, соотношения между ночным и дневным диурезом, процентное соответствие между количеством принятой жидкости и количеством выделенной мочи позволяют оценивать выделительную функцию почек.

Проба проводится в условиях стандартного пищевого и водного режима (при потреблении около 1,2 литра жидкости в сутки) и обычной двигательной активности. Мочу собирают в течение суток 8 раз каждые 3 часа. Необходимо измерить

объем каждой порции и определить суточный диурез, отдельно вычислить дневной и ночной диурез.

Показатели пробы Зимницкого в физиологических условиях: выделительная функция почек – суточный диурез 1000-1500 мл, суточное выделение мочи составляет 75-85 % от количества выпитой жидкости, соотношение дневного и ночного диуреза 3:1, относительная плотность мочи в течение суток составляет от 1010 до 1025, размах числовых значений в разных порциях мочи – 10-20 единиц. Значения относительной плотности в единичном анализе мочи свыше 1020 свидетельствует о нормальном состоянии осморегулирующей функции почек.

Клиническое значение. Благодаря проведению пробы Зимницкого можно выявить функциональные нарушения почек, которые проявляются: 1) уменьшением количества суточной мочи (олигурия); 2) превышением количества выделенной мочи над количеством выпитой жидкости (полиурия); 3) увеличением диуреза в ночное время (никтурия); 4) появлением монотонных показателей относительной плотности мочи, в результате чего уменьшается разница между максимальными и минимальными значениями; 5) уменьшением относительной плотности мочи во всех порциях, что проявляется изостенурией и гипостенурией. Изостенурия – состояние, при котором максимальная концентрация мочи становится равной осмотической концентрации плазмы крови. Максимальная осмотическая концентрация мочи при изостенурии составляет 270-330 ммоль/л, а максимальная относительная плотность мочи – 1010-1012. Гипостенурия – состояние, при котором максимальная осмотическая концентрация мочи ниже, чем осмотическая концентрация плазмы крови. Максимальная осмотическая концентрация мочи при гипостенурии составляет 200-250 ммоль/л, а максимальная относительная плотность мочи –

1005-1008.

Нарушения, выявленные пробой Зимницкого, могут иметь как внепочечное происхождение, так и возникать при заболеваниях почек. Полиурия в сочетании с высокой относительной плотностью мочи (1026-1050) определяется у больных сахарным диабетом с наличием глюкозурии. Для несахарного диабета, гипофизарной недостаточности характерно выделение большого количества мочи с низкими значениями относительной плотности.

Основной причиной, ведущей к изменению показателей пробы Зимницкого в патологических условиях, является поражение канальцевого и клубочкового аппарата почки. При остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, застойной почке при сердечной недостаточности осмотическая концентрация мочи повышена до 1200 мосм/л, относительная плотность мочи 1031-1035. Суточный диурез уменьшен. Изменения концентрационной функции почек в виде гипостенурии при нормальном суточном диурезе, никтурии отмечается у больных с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, нефросклерозом. Изостенурия свидетельствует о полном нарушении концентрационной функции почек. Длительное выделение мочи с низкими значениями относительной плотности, монотонными показателями в сочетании с олигурией, является признаком сморщивания почек, ХПН с неблагоприятным исходом.

.ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

Химическое исследование включает определение: реакции мочи, содержания белка, глюкозы, кетоновых тел, желчных пигментов.

Реакция мочи определяется количеством свободных ионов водорода, выделенных при диссоциации органических кислот и кислых солей. Существуют следующие методы определения реакции мочи: 1) с помощью индикаторных бумажек; 2) титрационный способ; 3) колориметрический способ. В норме реакция мочи слабо кислая или нейтральная и колеблется в пределах 5,0-7,0. В физиологических условиях реакция мочи изменяется в соответствии с пищевым режимом. При потреблении пищи богатой белками, реакция мочи сдвигается в сторону кислой, потреблении растительной пищи и щелочных минеральных вод –щелочной реакции.

Клиническое значение. При патологии резко кислая реакция отмечается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете в стадии декомпенсации, голодании, уремии. Щелочная реакция выявляется при воспалитель-ных процессах лоханок почек, мочевого пузыря, после рвоты, поносов.

Белок. В физиологических условиях высокомолекулярные плазменные белки задерживаются гломерулярным фильтром. В клубочках фильтруются низкомолекулярные белки, которые затем частично или полностью реабсорбируются эпителием проксимальных канальцев и разрушаются. Очень небольшое количество белка (менее 50 мг/сут.), преимущественно альбумины и гликопротеиды, выделяются с мочой здорового человека, однако это ничтожное количество не может быть обнаружено обычными лабораторными методами.

Протеинурия – выделение белка с мочой в концентрациях, при которых лабораторные пробы на белок становятся положительными. В моче обнаруживают различные плазменные белки, а также белки почечного происхождения. Качественный состав белков отличается по молекулярной массе, заряду, иммунохимическим свойствам. Различают селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия представлена низкомолекулярными белками (альбумином, церулоплазмином, трансферрином), неселективная – высокомолекулярными ( 2-макроглобулином, 2-липопротеином, γ-глобулином) При патологических состояниях в моче можно выявить белок Бенс-Джонса (термолабильный низкомолекулярный парапротеин, представленный легкими цепями иммуноглобулинов), гемоглобин, гемосидерин, миоглобин; белок ТаммаХорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Протеинурию выявляют с помощью методов, которые основаны на коагуляции белка физическими способами (нагревание) или химическими реактивами. Существуют качественные пробы (проба с сульфасалициловой кислотой, проба Геллера) и количественные способы определения белка в моче (метод РобертсаСтольникова).

В зависимости от количества выделенного белка различают микроальбуминурию – 30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин и протеинурию (макроальбуминурию) – свыше 300 мг/сут или свыше200 мкг/мин. Микроальбуминурия определяется с помощью специальных методов (радиоиммунного, иммунносорбентного, специфических полосок – dip stix).

Белок Бенс-Джонса определяют в моче реакцией термопреципитации, однако наиболее чувствительным методом является иммуноэлектрофорез. Гемоглобин выделяют в моче с помощью пробы с сульфатом аммония при массивном внутрисосудистом гемолизе. Появление гемосидерина в моче обусловлено реабсорбцией гемоглобина из первичной мочи клетками почечного эпителия и его расщеплением. Определение гемосидерина основано на микроскопии окрашенного осадка мочи. Миоглобин – низкомолекулярный белок, по химической структуре близок к гемоглобину, определяется при патологии методом электрофореза белков мочи на бумаге и в полиакриламидном геле. Иммуноэлектрофорез в агаровом геле позволяет выявить следовые концентрации гемоглобина и миоглобина в моче.

Клиническое значение протеинурии. Протеинурия может быть функцио-

нальной и органической. Функциональная протеинурия по происхождению клубочковая, неселективная, не связана с заболеванием почек, носит транзиторный характер, не превышает 1 г в сутки и не сопровождается изменениями осадка мочи. Функциональная протеинурия обусловлена увеличением проницаемости мембран почечного фильтра и замедлением кровотока в клубочках при сильных раздражителях. Различают ортостатическую, маршевую (напряжения) и холодовую функциональную протеинурию.

Ортостатическая протеинурия характеризуется наличием белка в моче при длительном стоянии и обусловлена нарушением почечной гемодинамики за счет лордоза, сдавления нижней полой вены в положении стоя или активации секреции ренина, с последующим увеличением уровня ангиотензина II в результате изменения объема плазмы; клинические и лабораторные признаки поражения почек отсутствуют. Протеинурия преходящая, если в пробах мочи, взятых после пребывания пациента в горизонтальном положении, белок отсутствует.

Маршевая (протеинурия напряжения) характеризуется появлением белка в моче после интенсивной физической нагрузки; объясняется усиленной выработкой стрессреализующих гормонов (катехоламинов) с преходящим нарушением гломерулярного кровотока.

Важный диагностическим признаком поражения почек является органическая протеинурия, которая в отличии от функциональной, носит постоянный характер, составляет более 1 г в сутки и сопровождается изменениями мочевого осадка; по происхождению может быть почечного и внепочечного генеза.

Почечная или ренальная протеинурия обусловлена повреждением гломеру-

лярного фильтра (клубочковая) или дисфункцией эпителия извитых почечных канальцев (канальцевая) (табл. 5.8).

Причиной нарушения деятельности гломерулярного фильтра являются следующие механизмы: 1) токсические, иммунные, воспалительные изменения гломерулярной базальной мембраны; 2) активация систем, продуцирующих вазоконстрикторные вещества (ренин, ангиотензин II, эндотелин) с последующим изменением гломерулярного кровотока, транскапиллярного давления; 3) дефицит гломерулярных гликопротеидов, изменение проницаемости клеточных мембран.

Клубочковая протеинурия может быть транзиторной и постоянной. При ряде заболеваний (острые инфекционные заболевания, энтериты, колиты, травмы, ожо-