Материал: пвм

Правила и техника перкуссии

Для получения правильного перкуторного звука необходимо придерживаться следующих правил и техники перкуссии:

1.Условия проведения: в помещении должно быть тепло, тихо;

2.Положение больного: стоя или сидя, исключение составляют тяжелобольные, у которых перкуссию проводят в положении лежа. Положение больного должно быть удобным без напряжения мышц: руки свободно свисают вдоль туловища или лежат на коленях (при сравнительной перкуссии со стороны спины – руки скрещены на грудной клетке);

3.Положение врача: справа от больного; руки – теплые, чтобы не вызвать неприятных ощущений у больного;

4.Положение плессиметра (средний палец левой руки): плотно прикладывают к поверхности тела, но без давления (при сильном давлении даже слабый перкуторный удар приобретает характер сильного, так как звук распространяется не только в глубину, но и по сторонам). Указательный и безымянный пальцы разводятся в стороны, несколько раздвигая кожу больного;

5.Положение перкуссионного молоточка (средний палец правой руки) – согнутый в концевой фаланге;

6.Техника нанесения перкуторного удара: удар наносится мякотью дистальной фаланги пальца-молоточка по средней фаланге пальца-плессиметра, строго перпендикулярно к его поверхности; он должен быть легким, коротким, отрывистым, похожим на упругий удар теннисного мяча, что достигается движением только кисти в лучезапястном суставе при неподвижном положении предплечья и перкутирующего пальца (рис. 1.8);

7.Сила перкуторного удара и расположение перкутируемого органа зависит от выбранной цели перкуссии.

Рис.1. 8. Техника нанесения перкуторного удара.

Классификация видов перкуссии А. По способу проведения

– (перкуссию проводят одним или несколькими пальцами непосредственно по поверхности тела). Непосредственная перкуссия используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца;

– ственная (перкуссия с использованием плессиметра или пальцаплессиметра, приложенного к исследуемому участку тела).

Б. По цели и диагностическому значению

36

– (сравнивают звуки, возникающие над рядом расположенными или симметричными участками поверхности тела с целью выявления участков с измененным перкуторным звуком);

– (проводится с целью определения границы, формы и величины органа).

В. По силе удара

–громкая (сильная);

–тихая (средней силы);

–тишайшая (слабая).

Методы непосредственной перкуссии.

Непосредственная перкуссия используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца. Среди методов непосредственной перкуссии известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского (рис. 1.9-

1.10). Перкуссия по Ауэнбруггеру

2

1

Положение руки врача перед нанесением перкуторного удара (1), во время перкуторного удара (2)

Рис.1.9. Перкуссия по Ауэнбруггеру. Положение руки врача перед нанесением перкуторного удара (а), во время перкуторного удара (б).

В. П. Образцов использовал при перкуссии указательный палец правой руки (ногтевой фалангой), который для увеличения силы удара, закреплял его за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расплавлял кожную складку перкутируемой области,ограничивая распространение звука (рис. 1.10).

Перкуссия по Образцову

Положение рук врача при перкуссии по Образцову: указательный палец правой руки расположен на соседнем среднем пальце (перед

соскальзываниемПеркуссиянего для нанесения перкуторного удара), левой Рис. рукой1.10расправляют. кожные складкипо Образцовуперкутируемой.областиПоложение. рук врача: указательный палец

расположен на соседнем среднем пальце (перед нанесением перкуторного удара (а), в момннт нанесения перкуторноготудара (б).

37

К методам посредственной перкуссии относятся перкуссия с использованием плессиметра (греч. plēssō – ударять и metreō – мерить, измерять) – специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости для сдавления тканей и усиления перкуторного звука и молоточка для нанесения удара по плессиметру.

Ф.Г. Яновский применял однопальцевую перкуссию, при которой перкуторные удары наносятся с минимальной силой мякотью двух (концевой и смежной с ней) фаланг среднего пальца правой руки.

Обычно при проведении посредственной перкуссии используют средний палец левой руки (палец-плессиметр) и средний палец правой руки (палецмолоточек), так называемая пальцевая бимануальная перкуссия. Различают несколько способов посредственной перкуссии, отличающиеся по способу нанесения перкуторного удара: по Плешу, Герхардту и аускультаторная перкуссия. Приоритет введения пальцевой бимануальной перкуссии принадлежит Г.И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух-трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки.

Герхардт предложил пальпацию пальцем по пальцу (пальце-пальцевой способ); она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцемплессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей. При перкуссии пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки, суставом, расположенным почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра. Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра. При перкуссии правая рука, согнутая в локтевом суставе под прямым углом, совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе для нанесения перкуторных

ударов (рис. 1.11а).

шу и Герхардту

Положение рук врача при

ПоложениеРис.. 1. 11. Положениерук врачарук приперкуссиипроведениипальцемпальцевойпобимануальнаойпальцу при п

при перкуссии пальцем по пальцу

перкуссиипо Герхардту: а – по способу Герхардта, б –по Плешуспособу Плеша.

При исследовании областей тела, поверхность которых не позволяет плотно прижать к коже палец-плессиметр по его длине, перкуссию производят по

38

способу Плеша: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают к коже концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 1.11 б).

Гольдшайдер использовал положение пальца-плессиметра по Плешу и слабый (тишайший) перкуторный удар для проведения топографической перкуссии с целью определения границ и размеров внутренних органов (легкие, печень, селезенка, абсолютная тупость сердца).

Метод аускультативной перкуссии заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в

месте его прилегания к брюшной или грудной стенке (рис. 1.12).

Аускультатрорная перкуссия

Рис.1.12. Положение рук врача при аускультативной перкуссии

. Положение рук врача при аускультаторной перкуссии.

Слабые перкуторные удары (или штриховые движения по коже подушечкой пальца) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары наносят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко ослабевает или исчезает.

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную, среднюю и слабую перкуссию. Сильной перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5-7 см от поверхности грудной стенки); средней – относительную тупость сердца и печени; тихой – границы абсолютной тупости сердца и печени, границы легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких.

Тишайшую перкуссию проводят настолько слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится на пороге восприятия ухом, получила название пороговой перкуссии. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца.

1.2.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация дает возможность на основе выслушивания характерных звуков судить о деятель-

39