Материал: пвм

Исследование лимфатических узлов. Пальпации подлежат только пери-

ферические лимфатические узлы, которые при увеличении возможно пропальпировать. Пальпацию лимфоузлов проводят следующим образом: подушечками пальцев слегка надавливают на кожу над лимфатическими узлами, а затем ее смещают скользящими движениями, обращая внимание на их величину, плотность, степень спаянности между собой и с окружающими тканями, болезненность. В норме периферические лимфатические узлы у взрослых не пальпируются. Увеличение лимфатических узлов и их болезненность обычно связаны с вблизи расположенным воспалительным процессом. Умеренное увеличение и уплотнение лимфатических узлов наблюдается при некоторых хронических генерализованных инфекциях (туберкулез, бруцеллез). Значительное увеличение лимфатических узлов всех групп (образование «пакетов» увеличенных лимфоузлов) требует исключения лимфогранулематоза, лейкозов, приобретенного иммуннодефицита, метастазирования злокачественных опухолей.

Пальпация мышц и костей позволяет оценить состояние опорнодвигательного аппарата. Пальпацию мышц производят следующим образом: пальцами обеих рук, охватывая и слегка сжимая симметрично расположенные отдельные мышцы или группы мышц, оценивают их степень и симметричность развития, тонус при расслаблении и сокращении, болезненность. Гипотрофия и гипотония отдельных мышечных групп наблюдаются при нарушении их иннервации (неврите, полиомиелите, некоторых формах миопатии): болезненность отдельных мышц характерна для миозита.

Пальпация костей и суставов позволяет выявить патологические изменения (наличие рахитических четок на ребрах, патологическую смещаемость костных отломков и костную крепитацию при переломах); нарушение подвижности в суставах.

Пальпация щитовидной железы проводится с целью определения ее размеров, консистенции, наличие узлов, а также ее подвижность, болезненность.

Пальпацию грудной клетки проводят с целью исследования опорнодвигательного аппарата, состояния легких и сердца. Пальпация позволяет оценить эластичность, выявить болезненность, изменения объема грудной клетки, отставание одной из ее половин при дыхании. Для выявления изменений легочной ткани пальпаторно исследуют голосовое дрожание (см.раздел 2).

Пальпацию предсердной области проводят с целью определяют свойств верхушечного толчка (локализацию, площадь, силу); выявления сердечного толчка; патологической пульсации в ІІІ-IV межреберье слева от грудины, специфического дрожания грудной стенки (так называемое «кошачье мурлыканье» при некоторых пороках сердца).

Исследование пульса на сонных, бедренных, лучевых и других артериях, а также поверхностных и глубоких вен в различных участках тела (для выявления тромбов, флебитов, варикозного расширения или болезненности вен) существенно дополняет информацию о состоянии кровообращения.

Пальпация живота. Наибольшее значение метод пальпации имеет при исследовании органов брюшной полости, которую проводят по разработанной

31

системе, в определенной последовательности – ориентировочная, поверхностная и глубокуая пальпация живота.

Метод пальпации был известен ещѐ Гиппократу. В течение длительного времени врачи считали, что у здорового человека органы брюшной полости не доступны пальпации.

В1885 году французский клиницист К. Гленар при разработке учения об опущении внутренних органов указал на принципиальную возможность пальпации толстой кишки и предложил методику прощупывания отдельных еѐ частей и желудка. Вместе с тем К. Гленар полагал, что пальпации поддаются только патологически изменѐнные органы брюшной полости и только при соответствующих условиях и методических навыках врача. Эта принципиальная ошибка явилась причиной того, что разработанное им направление исследований не получило развития.

Одновременно, независимо от К. Гленара, усовершенствованием метода пальпации занимался В.П. Образцов, труд которого по пальпации живота был опубликован в 1887 году. В.П. Образцов пришѐл к выводу, что применение метода "скольжения" в большинстве случаев позволяет пальпировать отдельные участки желудочно-кишечного тракта независимо от наличия у пациента той или иной патологии. Непременным условием его пальпации было расположение пальцев пальпирующей руки перпендикулярно оси пальпируемой кишки и скольжение пальцев по кишечнику – в том же поперечном направлении.

В1910 году в Германии была опубликована книга по пальпации живота активным пропагандистом метода Ф.О. Гаусманом, который детально разработал идею В.П. Образцова, дополнил методику принципиально важными приѐмами, поставил еѐ на физиологическую основу.

Впоследствии В.П. Образцов и его ученик Н.Д. Стражеско усовершенствовали методику исследования, систематизировали все приѐмы, дали подробное описание физических свойств каждого из прощупываемых отделов пищеварительного тракта в норме; изучив топографическое взаимоотношение органов брюшной полости на живом человеке. В литературе этот метод носит название «метод Образцова-Стражеско».

Методика глубокой пальпации живота основана на том, что рука врача проникает вглубь верхушками пальцев, осторожно продвигается шаг за шагом, как бы крадучись, используя при каждом выдохе расслабление брюшной стенки. Дойдя до задней стенки или до глубоко лежащего органа, согласно принципу В.П. Образцова, верхушками пальцев скользят перпендикулярно оси исследуемого органа, слегка придавливая и фиксируя его к задней брюшной стенке.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Пальпация называется глубокой, так как сначала пальцы исследующего погружаются вглубь, доходя до задней стенки живота; методической – осуществляется в определѐнной последовательности; скользящей – пальцы скальзят по исследуемому органу, оценивая его свойства. Н.Д. Стражеско предложил следующий порядок пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, отрезок тонкой кишки, аппендикс, поперечная ободочная кишка (восходящий, поперечный и нисходящий отделы), затем желудок, печень, поджелудочная железа, селезѐнка

32

клиницист Корвизар перевел трактат Л. Ауэнбруггера на французский язык, метод перкуссии получил общее признание и долгое время использовался в клинике под названием непосредственной перкуссии. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Перкуссия, проводимая с помощью инструментов, получила название посредственой перкуссии. Существенный вклад в совершенствование метода внесли отечественные клиницисты Г.И. Сокольский, В.П. Образцов, Ф.Г. Яновский.

Физические основы перкуссии. В основе перкуссии лежат звуковые явления

иих анализ. Звук представляет собой распространение упругих волн в среде с частотой 16 Гц – 20 кГц (1 Гц – 1 колебание в секунду). Звуковые периодические волны с указанной частотой воспринимаются слуховым аппаратом человека как тоны, а непериодические – как шумы. Физические свойства звука зависят от массы, плотности и напряжения (упругости) тканей и силы наносимого удара. Если предположить, что масса ткани (органа) и сила удара одинаковы, следовательно характер звука будет зависеть от плотности и напряжения ткани.

Звук характеризуется громкостью, продолжительностью, высотой и тембром. Громкость звука определяется амплитудой колебаний звуковых волн и находится в обратной зависимости от плотности ткани: чем больше плотность, тем меньше амплитуда колебаний звуковых волн, тем тише звук, и наоборот, ткани и органы, содержащие воздух, при перкуссии дают громкий звук. Под силой удара подразумевается количество звуковой энергии, сообщенной тканям в единицу времени, тогда как громкость – отражение силы звука в нашем сознании (субъективная величина, производная от силы). Высота звука определяется частотой колебаний звуковых волн и находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) ткани: чем больше частота колебаний звуковых волн, тем выше отраженный звук. Продолжительность звука определяется скоростью угасания колебаний звуковых волн и находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани. Чем больше плотность, тем больше частота колебаний и меньше амплитуда, тем быстрее происходит угасание звуковых волн, тем короче отраженный звук. Тембр (оттенок) перкуторного звука определяется характером звуковых волн: более выраженной высотой, приближающейся к музыкальному тону.

Указанные характеристики звука – сила, продолжительность и высота – находятся в определенном взаимоотношении между собой. Чем больше воздушность тканей, тем перкуторный звук будет громче, продолжительней и ниже и, наоборот, чем плотнее ткань, тем перкуторный звук тише, короче и выше. Следовательно, физическая сущность перкуссии заключается в способности различных тканей по-разному проводить звук (плотные – лучше, содержащие воздух – хуже), и по изменению отраженного от них звука, косвенно судить об изменении этих тканей

Методика получения перкуторного звука. Перкуторный звук получают следующим образом: простукивая грудную клетку, вызывают колебания плотных структур тканей; отраженные волны звуковой частоты воспринимаются как перкуторный звук, который характеризует свойство перкутируемых тканей

иявляется объективным диагностическим критерием их состояния.

34

Исходя из вышеизложенного, следует, что при перкуссии человеческого тела в норме можно получить следующие физиологические звуки (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Характеристика перкуторных звуков

Ясный легочный звук (громкий, продолжительный, низкий) получают при перкуссии органов, содержащих воздух (легкие). Характер легочного звука зависит от свойств грудной клетки, развития мускулатуры, величины подкожножирового слоя.

Тупой (бедренный) звук (тихий, короткий, высокий) получают при перкуссии плотных органов, не содержащих воздух (мышцы, печень, абсолютная тупость сердца, селезенка).

Тимпанический звук (громкий, продолжительный, обладает музыкальным оттенком, напоминает звук удара по барабану) получают при перкуссии полостей, содержащих воздух под давлением (желудок, кишечник, ротовая полость, гортань).

Притупленный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тупым) получают при перкуссии пограничных участков тканей различной плотности (относительная тупость сердца, легких и печени, печени и кишечника).

Распределение перкуторного звука над различными областями человеческого тела в норме представлено на рисунке 1. 7.

–ясный легочный звук

–притупленный звук

–тупой (бедренный) звук

–тимпанический звук

Рис. 1.7. Распределение перкуторного звука в норме

35