Материал: пвм

1.Расспрос проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного.

2.Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном.

3.В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности.

4.Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов);

5.Не задавать вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет». «У Вас боль длится 3-5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.

6.Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем расспрос относительно общего самочувствия и расспрос по органам и системам.

7.По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного.

8.Интимные сведения собирать наедине с больным.

9.Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания

атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом. 10.Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений

между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного.

Врач всегда должен задавать себе вопрос «А может быть это не так?», особенно в сложных случаях. Если врач не задает себе такого вопроса – это уже не врач. Такой врач фактически перестает размышлять у постели больного. Врач всегда должен анализировать и думать.

Раздумья над анамнестическими данными у постели больного, как правило, дает возможностью поставить точный диагноз еще до назначения лабора- торно-инструментальных исследований. Так известно, что диагноз «дивертикул пищевода» ставят после рентгеновского обследования, однако впервые этот диагноз прижизненно был поставлен С.П. Боткиным еще в XIX веке, в дорентгеновский период на основе тщательно собранного и хорошо обдуманного анамнеза (больным был один известный московский купец, долго и безуспешно консультировавшийся в крупнейших клиниках Европы).

Итак, в большинстве случаев уже анамнез определенно указывает то направление, в котором должно проводится клиническое исследование, в некото-

26

рых же случаях анамнез приобретает решающее значение и сам по себе. «Чем опытнее врач, тем больше он выносит из анамнеза» считает Р. Хегглин. Важ-

но, что анамнез позволяет охватить жизнь больного во всей полноте.

Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни, выясняются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы и эффективность предыдущего лечения (или самолечения). Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного (развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, наследственность травмы или перации, склонность к аллергическим реакциям).

1.2.2. ОСМОТР

Осмотр больного дает возможность получить многообразную информацию о больном и о характере болезни, оценить тяжесть состояния, вынужденное положение больного, выражение лица, окраску кожи, телосложение и конституциональный тип, состояние питания и выявить целый ряд патологических признаков. Различают общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр проводят во всех случаях, независимо от характера заболевания пациента и его жалоб; а специальный – проводит врач-специалист (окулист, невропатолог, уролог, гематолог, стоматолог) с использованием специальных методов. Грамотно и внимательно проведенный осмотр больного может стать основой успешной диагностики или значительно сузить круг предполагаемых заболеваний.

1.2.3. ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (от лат. palpatio – «ощупывание») – метод клинического обследования больного, основанный на осязательном (мануальном) ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони пальпирующей руки по исследуемой области пациента. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа, наличие патологических образований в различных полостях тела.

Метод пальпации упоминается ещѐ в трудах Гиппократа, однако для исследования внутренних органов метод получил распространение во второй половине XIX века после работ Р. Лаэннека, К. Гленара, И. Шкоды, В.П. Образцова и др.

Пальпация может быть поверхностной и глубокой, производиться пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками (бимануальная пальпация). Поверхностную пальпацию проводят без существенного давления на ткани одной или обеими ладонями, положенными плашмя со слегка согнутыми пальцами на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п.(рис.1.2). Сосуды ощупывают кончиками пальцев, оценивая их наполнение, состояние стенки. Глубокую пальпацию (рис.1.3) проводят путем надавливания

27

на обследуемую область тела; используют для исследования глубоко расположенных органов. Глубокую пальпацию проводят специальными приѐмами, различными при исследовании желудка, кишечника, печени, селезѐнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.

Рис.1.2. Положение руки при поверхностной пальпации живота.

Рис.1.3 Положение руки при глубокой (монолатеральной) пальпации сигмовидной ободочной кишки.

Пальпация по методу В.П. Образцова-Н.Д Стражеско (син. методиче-

ская глубокая скользящая топографическая пальпация) позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов брюшной полости. Бимануальную пальпацию проводят одновременно обеими руками, обычно для пальпации почек, печени, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника(рис.1.4).

Рис.1.4. Бимануальная пальпация почек (а,б,) и печени (в).

Пальпация по методу В.Х. Василенко – бимануальный метод глубокой скользящей пальпации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, при котором свободную от пальпации ладонь подкладывают под спину исследуемого в области проекции соответствующего участка кишечника для ограничения его подвижности. Пальпация по методу Жильбера – метод пальпации печени, в частности ее края, одновременно двумя руками.

Для пальпации поперечно-ободочной кишки применяют билатеральную пальпацию, проводимую одновременно обеими руками на симметричных участках тела (рис.1.5). Билатеральную пальпацию используют для исследования лимфатических узлов, суставов, выявления отеков.

По характеру движения пальцев пальпирующей руки выделяют скользящую пальпацию, используемую для исследования поверхностей, границ и плотности объемных образований; толчкообразную (баллотирующую) пальпа-

28

цию, которая начинается толчковым движением руки, используемую для выявления жидкости в полости с податливыми стенками – симптом флюктуации (брюшной полости при асците, в суставной сумке надколенника и т.п.) (рис.1.6); проникающую пальпацию, проводимую путем надавливания кончиками одного-двух пальцев на определенные области тела для определения болевых точек.

Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальную – почек, трансректальную – органов малого таза, влагалищную – матки и ее придатков; рентгеновскую, производимую при рентгеноскопии для определения степени смещаемости исследуемого органа, локализации болевых точек и их связи с исследуемым органом.

Рис.1.5. Положение рук при билатеральной пальпации поперечной ободочной кишки.

Рис.1.6. Положение рук при баллотирующей пальпации для выявления асцита

Пальпацию проводят чистыми теплыми руками (лучше всего вымытыми и согретыми теплой водой непосредственно перед исследованием), начинать с легких касаний к коже больного, следя за его реакцией на надавливания малой силы, и лишь затем, с учетом реакции больного, проводить дальнейшее исследование.

Метод пальпации используют начиная уже с общего осмотра больного:

исследование кожи (влажность, тургор, эластичность), выявление отеков (пальпаторный способ), развитие подкожно-жировой клетчатки, исследование лимфатических узлов (размеры, эластичность, плотность, поверхность, болезненность, спаянность между собой и окружающими тканями), мышечной системы (тонус, сила, атрофия, болезненность), костно-суставной системы (бо-

лезненность, подвижность), щитовидной железы; пальпация грудной клетки,

предсердечной области (верхушечный и сердечный толчок, предсердное дро-

жание), периферические сосудой (определение свойств пульса), живота, почек.

С помощью пальпации можно выявить болезненность в области выхода отдельных нервов и по ходу нервных корешков.

29

Глубокой пальпации всегда предшествует поверхностная, позволяющая больному расслабиться, преодолеть страх возможного ощущения боли. При исследовании предположительно болезненных областей тела пальпацию начинают осторожно, с поглаживающих движений; больного просят немедленно сообщать о появлении болевых ощущений, одновременно обращая внимание на его мимику во время исследования. Пальпацию проводят для определения состояния различных системи органов, выявления патологических изменений.

Исследование кожи. Пальпацию кожи проводят с целью оценки ее толщины, степени влажности, температуры, упругости, эластичности, а также для дифференциальной диагностики кожных элементов. Если при осмотре выявлена сыпь – по ней проводят пальцем (возвышается она над поверхностью кожи или нет) или слегка надавливают на нее для отличить розеолы от петехий: розеолы при надавливании исчезают, а петехии сохраняются. При наличии рубцов определяют не только их локализацию, но и пальпаторно сращение с подлежащими тканями.

Влажность кожных покровов проверяют путем скольжения тыльной поверхностью кистей рук на симметричных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая – при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. Избыточная влажность в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах свидетельствует о вегетативной дисфункции; диффузная потливость может наблюдаться при тиреотоксикозе, лимфогранулематозе.

Температуру кожи лба, различных участков туловища, конечностей определяют, прикладывая к этим участкам ладони или тыльную поверхность кисти. Разницу температур на симметричных участках тела оценивают как местное ее повышение (воспаленние сустава) или понижение (на конечности при нарушении кровообращения).

Для определения эластичности кожи ее собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складка расправляется быстро. Аналогично оценивают толщину и тургор подкожной клетчатки при более глубоком захвате ткани пальцами.

Для определения подкожной крепитации кончиками близко расположенных один от другого второго и третьего пальцев попеременно надавливают на кожу в месте предполагаемой эмфиземы – осязание «хруста» свидетельствует о развитии подкожной эмфиземы.

Выявление отеков. Для определения отеков кончиками пальцев надавливают на кожу, расположенную вблизи подлежащей кости (большеберцовая, крестцовая, тыльная поверхность стопы и кисти) – появление ямки в месте пальпации свидетельствует о наличии отека.

Развитие подкожно-жировой клетчатки. Кроме осмотра, определение степени развития подкожно-жировой клетчатки возможно с помощью пальпации: с этой целью над пространством Траубе (в левом подреберье). С этой целью двумя пальцами собирают кожную складку и измеряют ее толщину.

30