Материал: пвм

Рис.1. 13. Аускультация легких Р. Лаеннеком: а –непосредственная, б–постредственная с помощью стетоскопа

Рис. 1.14. Стетоскоп конструкции Р. Лаэннека (музей Нантского университета).

Вначале XІX века французский клиницист Р. Лаэннек изобрел стетоскоп и

в1819 г. опубликовал «Руководство по посредственному выслушиванию заболеваний легких и сердца». Предложенный Р. Лаэннеком прибор для аускультации имел вид полого цилиндра из плотного дерева, а затем был усовершенствован и получил название стетоскоп (от греч. stethos – грудь, scopea – смотрю)

(рис. 1.14).

Отличительная особенностью фонендоскопа – наличие на раструбе (часть стетоскопа, прикладываемая к телу больного), мембраны, усиливающей аускультативные звуки: колебания работающего органа передаются по плотным структурам тканей на поверхность тела, приводя мембрану фонендоскопа в колебания соответствующих звуковых частот; колебания мембраны резонируются

вполости фонендоскопа и уже в усиленном виде поступают на слуховые рецепторы исследователя (рис. 1.15).

Различают два способа аускультации: непосредственную и посредствен-

ную. Непосредственную (прямую) аускультацию проводят непосредственно ухом, приложив его к телу больного. Посредственная (непрямая) аускультация

осуществляется с помощью стетоили фонендоскопа, и имеет ряд преимуществ: она позволяет выслушивать звуковые явления с ограниченного участка и мест, недоступных для непосредственной аускультации (надключичные и подмышечные области), удобна в гигиеническом отношении.

Распространение метода аускультации связано с именами отечественных клиницистов Г.И. Сокольского, В.П. Образцова, Н.Д. Стражеско.

Физические основы аускультации. Метод аускультации, аналогично перкуссии, основан на свойстве различных тканей по-разному проводить звук, и по изменению аускультативного звука судят о состоянии тканей и работе органов. Отличие заключается в том, что при аускультации оценивают естественные звуковые явления, возникающие в результате деятельности органов и систем организма, которые характеризуют их функцию, а при перкуссии – звук, искусственно созданный и отраженный от анатомических структур, характеризует структуру органов и тканей. В обоих случаях звуковые явления, дополняя друг друга, позволяют выявить и дифференцировать патологические процессы в организме, следить за их динамикой.

Работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При поражении внутренних органов звуки, сопровождающие их функцию, изменяются. Выслушивание и интерпретация этих измененных звуков и составляет

41

принцип аускультации. Так, например, при поражениях бронхов возникают хрипы; при поражении клапанов сердца – различные шумы, по характеру которых можно диагностировать конкретное заболевание.

Общие правила аускультации

1.Аускультацию легких проводят в положениях стоя или сидя, у тяжелоболь-

ных – лежа;

2.Грудная клетка должна быть полностью обнажена, так как шорох одежды создает побочные звуки;

3.В помещении должно быть тихо и тепло, чтобы исключить звуковые помехи и мышечное напряжение (дрожь);

4.Стетоили фонендоскоп прикладывают перпендикулярно поверхности тела больного плотно, но без давления (чтобы не причинить боль и не ограничить колебания грудной клетки в области выслушивания);

5.Необходимо пользоваться одним и тем же стетоили фонендоскопом.

Таким образом, вышеописанные физические методы клинического обследования больного общедоступны, могут быть использованы в любой обстановке, не требуют никаких специальных инструментов и, при определенных навыках и умении дают возможность правильно итерпретировать их результаты, обладают достаточной информативностью для диагностики как хронических заболеваний, так и ряда неотложных состояний.

По совокупности результатов первичного обследования врач делает заключение о состоянии больного в виде предварительного диагноза и составляет план его дополнительного обследования. Результаты дополнительных методов исследования подтверждают или уточняют первичное представление о больном и его диагнозе. Однако существуют заболевания или стадии развития болезни, распознавание которых возможно только с помощью соответствующих лабора- торно-инструментальных методов исследований.

1.2.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все дополнительные методы можно разделить на методы общего и специального исследования отдельных органов и систем.

Кметодам общего характера следует отнести различные методы измерения (антропометрию, термометрию и др.). Так, определение роста и массы тела имеет диагностическое значение при заболеваниях эндокринной системы, особенно сопровождающихся нарушениями питания. Термометрия тела обязательна для всех больных, при этом диагностическое значение имеют как абсолютная величина температуры, так и ее суточные колебания, характер суточной температурной кривой.

Кспециальным дополнительным методам исследования относятся инст-

рументальные, лабораторные исследования и функциональные пробы.

42

Инструментальная диагностика основывается на исследовании морфологии и функции органов, исследовании полостей организма, состояние их стенок и содержимого. Основные методы инструментальной диагностики:

рентгенологические (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, рентгенокинематография, компьютерная томография);

радионуклидная диагностика;

ультразвуковые (одно- и двумерное ультразвуковое исследование, допплерэхокардиография);

эндоскопические (бронхоскопия, ларингоскопия, гастроскопия, колоноскопия, торакоскопия, лапароскопия, эндоскопия суставных полостей);

электрофизиологические (электрокардиография (ЭКГ), реография, электромиография, электроэнцефалография);

Лабораторная диагностика основывается на использовании методов исследования клеточного и химического состава, физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма, а также методов обнаружения и идентификации возбудителей болезней; оценка состояние иммунной системы организма; определение концентрации ряда органических и неорганических веществ и некоторых лекарств в крови и других биологических жидкостях.

Основные методы лабораторной дигностики: общеклинические, биохими-

ческие, бактериологические, вирусологические, серологические, иммунологические, цитологические и другие.

Функциональная диагностика основана на использовании многообразных инструментальных и лабораторных методов с целью исследования функции различных органов и систем организма, а также их функциональных резервов, определяемых по реакции органа или системы на специфическую для них нагрузку или фармакологическую стимуляцию функции.

Для диагностики нарушений функций сердца, изменений артериального давления, коронарной недостаточности широко используют: велоэргометрию,

мониторирование артериального давления и электрокардиограмму, стресскардиография с добутамином и другие метод.

Функцию внешнего дыхания изучают с помощью спирографии, пневмо-

тахометрии, капнографии, оценивая динамику показателей этих функций при нагрузках, после введения бронхолитиков, ингаляций кислорода и т.д.

По изменению моторики желудка и кишечника, секреции пищеварительных желез в ответ на их стимуляцию (или блокаду) фармакологическими агентами судят о функции органов пищеварительной системы.

Для исследования функции почек широко применяют пробу Зимницкого, для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции исполь-

зуют клиренс-тесты.

Различные методы обследования больного помогают врачу дифференцировать достоверные и вероятные признаки заболевания. После применения дополнительных методов исследования одни признаки могут стать достоверными, а другие, не нашедшие подтверждения, – сомнительными или вовсе отбрасываются. Врачебное заключение базируется на достоверных признаках, их соответствии с результатами различных методов обследования больного.

43

Многие видные клиницисты обращают внимание на опасность подмены врачебного мышления бездумным техницизмом, на возможность неправильной ориентации врача в подходе к результатам лабораторных и инструментальных методов исследования с верой в их абсолютную непогрешимость. В связи с этим каждый врач должен представлять реальные диагностические возможности дополнительных методов и критически относиться к их результатам.

Следует всегда помнить, что перед врачом не болезнь, а больной человек, с его индивидуальными особенностями, которые играют большую роль в возникновении и течении патологического процесса, и только врач может оценить их значимость.

Говоря о роли врача старой школы, вспоминаешь слова Антуан де Сент Экзюпери. «Я верю, – писал он, – настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не спрашивая ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает, затем кашлянет, раскурив трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».

1.3. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного. Возраст. Местожительство. Место работы (название предприятия или учреждения). Должность. Дата поступления в больницу. Откуда и как доставлен в больницу.

II. Жалобы больного

Выделить главные и второстепенные жалобы, а затем каждую из них детализировать.

III. Расспрос относительно общего самочувствия

Общая слабость. Утомляемость. Повышение температуры. Зуд кожи. Высыпание на коже. Потливость. Изменение массы тела.

IV. Расспрос по органам и системам

Центральная нервная система. Общая работоспособность. Настроение. Память. Внимание. Сон. Головные боли, головокружение. Чувствительность кожи; ощущение онемения, ―ползание мурашек‖. Координация движений. Судороги, парезы. Зрение, слух, ощущение запаха.

Органы дыхания. Насморк, изменение голоса. Боль в грудной клетке при дыхании. Приступы удушья. Кашель. Мокрота. Кровохарканье.

Сердечно-сосудистая система. Неприятные ощущения или боль в области сердца или за грудиной. Одышка. Приступы удушья. Сердцебиение. Перебои. Отеки

Органы пищеварения. Состояние аппетита. Жажда. Слюнотечение. Вкусовые ощущения; наличие неприятного привкуса во рту и ощущения в языке. За-

44

пах из рта. Кровоточивость десен. Дисфагия. Диспептическе явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, их причины). Боль в животе. Дефекация. Отхождение члеников гельминтов.

Мочевая система. Боли в поясничной области. Мочеиспускание. Моча. Свойства.

Опорно-двигательная система. Боль в суставах, костях, мышцах. Нарушение движений в суставах.

Примечания:

1.Расспрос по системам начинается с той системы, на которую больной предъявляет главные жалобы.

2.При расспросе по системам перечисленные выше жалобы не повторяют.

3.Если при расспросе по системам выявлены новые жалобы, они подвергаются аналогичной детализации.

V. Анамнез болезни

1.Начало заболевания и его особенности. Когда заболел (дата), причина заболевания по мнению больного, первые симптомы. Первые симптомы заболевания. Действия больного: а) к врачу не обращался (причина); б) занимался самолечением (какое лечение, доза препарата, эффективность); в) впервые обратился к врачу (дата). Дальше указать лечебное учреждение (амбулаторно, в стационаре), результаты обследования, впервые установленный диагноз (указать какой), проведенное лечение (какое и его эффективность).

2.Динамика заболевания. Поэтапно описать лечение и его эффективность, включая соблюдение диеты и санаторно-курортное лечение. Появление новых симптомов и изменение или дополнение диагноза. Для лиц с артериальной гипертензией указать цифры артериального давления – установленные впервые, оптимальные, максимальные; для больных с поражением органов пищеварения

–соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, периодичность обострений заболевания.

3.Обоснование госпитализации. Указать дату и причину последнего ухудшения состояния больного, симптомы. Обращение к врачу. Цель госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактика, установление или переосвидетельствование группы инвалидности).

VI. Анамнез жизни

1.Биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, время и место прохождения военной службы, изменение места жительства (причина).

2.Перенесенные заболевания: а) в детстве; б) взрослым; в) венерические; г) гинекологические; д) операции, травмы, ранения

3.Хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркомания).

4.Семейный анамнез: семейное положение, состав семьи.

45