Материал: пвм

5.Акушерский анамнез: менструации, их регулярность, правильность, продолжительность, кровопотери, прекращение менструаций. Число беременностей, родов, абортов, выкидышей.

6.Генеалогический анамнез: сведения о наследственных заболеваниях, которые встречаются в родословной. Сборанамнестических данных проводится по схеме: исследование пробанда – лица, через которое регистрируется вся семья, чаще всего это больной или носитель заболевания, которое анализируется; – исследование родственников (I, II, III степени родства).

7.Страховой анамнез: имеет ли группу инвалидности (по какому заболеванию); частота пользования листком нетрудоспособности; с какого времени имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.

8.Социально-бытовой анамнез: условия работы в настоящее время; регулярно ли использует отпуск; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); характеристика питания (регулярность, качество пищи).

9.Аллергологический анамнез: аллергические заболевания в прошлом; реакции на переливание крови, введение сывороток, вакцин, медикаментов; влияние на ход заболевания разных пищевых веществ, косметических средств, запахов.

VII. Объективное исследование больного.

Общий осмотр. Оценка общего состояния больного. Положение больного. Сознание. Выражение лица. Возраст, его соответствие внешнему виду. Телосложение, рост, конституциональный тип. Кожа и видимые слизистые, эластичность, тургор, влажность кожи. Волосы, ногти. Подкожно-жировая клетчатка. Пастозность, отеки. Лимфатические узлы. Мышечная система: развитие мышц, их тонус, наличие атрофий, болезненность, мышечная сила. Костная система – состояние конечностей и позвоночника, болезненность, деформация, наличие контрактур. Суставы: конфигурация, отечность, цвет кожи над суставами, активные и пассивные движения, болезненность. Осмотр шеи. Щитовидная железа. Пульсация сосудов шеи.

Органы дыхания. Осмотр грудной клетки: а) форма: физиологическая, патологическая – какая; б) симметричность; в) участие в акте дыхания; г) частота, глубина и ритм дыхания; д) тип дыхания; е) одышка.

Пальпация грудной клетки: а) резистентность; б) болезненность; в) голосовое дрожание.

Перкуссия легких. Сравнительная: а) характеристика перкуторного звука; б) локальные изменения перкуторного звука (указать область). Топографическая: а) высота стояния верхушек легких б) границы нижних краев легких, в) экскурсия нижних краев легких.

Аускультация легких: основные дыхательные шумы; дополнительные дыхательные шумы.

Органы кровообращения. Осмотр и пальпация предсердечной области:

наличие сердечного горба; видимой пульсации (верхушечный толчок; пульсации во II межреберье справа и слева у края грудины, в III и/или IV межреберье слева от грудины); наличие отдаленной пульсации (эпигастральная область, в

46

правом подреберье, яремной ямке, в области шеи); характеристика верхушечного толчка (локализация, площадь, сила, высота,); предсердное дрожание (―кошачье мурлыканье‖).

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая); поперечник сердца; ширина сосудистого пучка; конфигурация сердца, границы абсолютной тупости сердца.

Аускультация сердца: ритм сердечной деятельности; тоны сердца (звучность, тембр, раздвоение); наличие шумов сердца (отношение к фазам сердечной деятельности, место максимального выслушивания, проведение).

Пульс: симметричность на обеих лучевых артериях; ритм; частота; дефицит пульса; наполнение; напряжение, величина, скорость, форма.

Артериальное давление: систолическое; диастолическое; пульсовое. Органы пищеварения. Осмотр полости рта (состояние зубов, языка). Осмотр живота: величина; форма; симметричность; участие в акте дыха-

ния; выраженность подкожных вен; положение пупка; рубцы; высыпания, расчесы; видимая перистальтика.

Пальпация живота. Поверхностная пальпация живота: состояние тонуса мышц брюшной стенки, болезненность; расхождение прямых мышц живота; определение свободной жидкости в брюшной полости; определение болевых точек, симптом раздражения брюшины.

Методическая глубокая скользящая пальпация живота по ОбразцовуСтражеско (сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, поперечной ободочная кишка; большая кривизна и привратник желудка; печень; селезенка; почки); перкуссия печени и селезенки.

Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого.

VIII. Обоснование предварительного диагноза на основании расспроса и физикальных методов обследования.

IX. План обследования больного

Обязательные исследования для больных с любой патологией: клинический анализ крови и мочи, анализ крови и мочи на сахар, анализ кала на яйца глистов, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ.

План обследования больных с различной патологией внутренних органов (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем).

X. Результаты дополнительных исследований

1.Лабораторные (название, дата, результаты, заключение).

2.Инструментальные (название, дата, результаты, заключение).

3.Консультации специалистов (дата, заключение).

XI. Обоснование клинического диагноза.

На основании наиболее информативных симптомов, выделить ведущие синдромы. Сопоставить выделенные синдромы с результатамим дополнительных исследований и предварительным диагнозом, обосновать и сформулировать клинический диагноз: основной диагноз; осложнение;

сопутствующие заболевания.

XII. План лечения.

47

XIII. Дневник наблюдения.

XIV. Эпикриз.

Контрольные вопросы

1.Дать определение понятия «болезнь».

2.Диагноз, его структура и виды.

3.Объяснить понятия «симптом», «синдром», «симптомокомплекс».

4.Методы обследования (субъективные, объективные; инвазивные, неинвазивные) и их дигностическое значение .

5.Роль отечественных клиницистов М.Я.Мудрова, Г.А.Захарьина, С.П.Боткина, Н.Д.Стражеско, М.М.Губергрица, В.П.Образцова, Л.Т.Малой в развитиии терапевтической школы.

6.Какое диагностическое значение имеет расспрос больного?

7.Основные разделы истории болезни; ее медицинское и юридическое значение.

1.4.ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Осмотр (inspectio) является первым и одним из основных методов объективного обследования больного для врача любой специальности.

Учитывая, что около 80 % информации поступает через зрительный канал (визуально), осмотр больного является самый простым и наиболее естественным методом исследования. С его помощью можно объективно оценить состояние больного (status present objectivus). Патологические признаки, выявленные врачом при первом осмотре, когда больной только входит в кабинет, оказывают существенную помощь в постановке вопросов при расспросе и иногда позволяют ―с первого взгляда‖ поставить правильный диагноз (diagnosis ad oculos) (изменение черт лица при акромегалии, гипертиреозе, ―сосудистые звездочки‖ при циррозе печени). Кроме того, в момент осмотра между врачом и больным устанавливается взаимопонимание и доверие.

Для получения ценных и достоверных результатов осмотр требует соблюдения определенных правил. Прежде всего это касается освещения, техники и плана осмотра.

Освещение. Осмотр лучше всего проводить при рассеянном дневном свете, который может быть прямым или боковым. Последний особенно важен для выявления рельефа, контуров различных частей тела и видимой пульсации на его поверхности. Искусственное освещение, которое дает много желтых лучей, затрудняет оценку истинной окраски кожных покровов и склер.

Техника осмотра. Больной, полностью или частично обнаженный, находится на расстоянии 2-3 шага от врача Постепенно поворачивая больного перед собой, врач последовательно осматривает его при прямом и боковом освещении. Осмотр грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, а живота – в вертикальном и горизонтальном.

План осмотра. Вначале проводится общий осмотр, который касается всего больного в целом, затем осмотр специальный, относящийся к отдельным час-

48

тям тела и системам (голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, конечности).

Клиническая топографическая анатомия

Все изменения, выявленные при общем осмотре, на поверхности тела, необходимо локализовать, а для этого врачу необходимо знать и уметь пользоваться наружной клинической топографией, включающей: костные ориентиры и ямки; условно проведенные линии, которые делят поверхность тела на топографические области.

Костные опознавательные ориентиры (рис. 1.16):

ключицы (clavicularae) (рис. 1.16 а);

ребра (costae) и реберные дуги (рис. 1.16 а, б);

грудина (sternum): ее рукоятка (manubrium sterni) (1), тело (corpus sterni) (3),

мечевидный отросток (processus xiphoideus) (рис.1.16 а);

угол Людовика (angulus Ludovica) – угол соединение рукоятки и тела грудины – место присоединения хряща II ребра (рис. 1.16 а) (2);

VII ребро спереди (последнее ребро, непосредственно прикрепляющееся хрящом к грудине) (рис. 1.16 а, б);

остистые отростки позвонков, особенно остистый отросток VII шейного позвонка (prominens), который легко определяется при наклоне головы вперед, либо при одновременном выпячивании позвонков (средний из них будет VII шейный) (рис. 1.16 б);

ости и углы лопаток (spina et angulus scapulae) – нижний угол лопаток соответствует VII межреберью (рис.1.16 б);

подвздошные кости, их гребешки (spina ossis ilii);

лобковое сочленение (symphysis ossium pubis).

Рис. 1.16. Костные опознавательные ориентиры (объяснение в тексте; римскими цифрами обозначены ребра).

Условные ямки и области

яремная ямка (fossa jugularis) над рукояткой грудины;

надключичные ямки (fossa supraclavicularis);

подключичные ямки (fossa subclavicularis);

ямки Моренгейма (fossa Morenheimi) – наружные части подключичных ямок;

49

подмышечные ямки (fossa axillaris); межреберные промежутки (spatiam intercostalie); надлопаточные ямки (fossa subrascapularis);

межлопаточное пространство (spatium interscapularis);

подлопаточные области (regio infrascapularis);

поясничная область (regio lumbalis).

Условные линии:

Вертикальные (рис.1. 17):

передняя срединная (linea mediana anterior) проходит через средину грудины и далее через пупок вниз (рис. 1.17а 1);

грудинная, правая и левая (linea sternalis dextra et sinistra) проходит по краю грудины (рис.1.17а 2).

окологрудинная, правая и левая (linea parasternalis dextra et sinistra) проходит вдоль края грудины на середине расстояния между грудиной и среднеключичными линиями (между грудиной и сосками) (рис. 1.17а 3);

среднеключичная или сосковая, правая и левая (linea medioclavicularis dextra et sinistra) проходит вертикально через середину ключицы, у мужчин совпа-

дает с сосковой (linea mamillaris)(рис.1.17а 4);

передняя подмышечная, правая и левая (linea axillaris anterior dextra et sinistra)

проходит вертикально через передний край подмышечной ямки;

средняя подмышечная, правая и левая (linea axillaris media dextra et sinistra)

проходит вертикально через середину подмышечной ямки;

задняя подмышечная, правая и левая (linea аxillaris posterior dextra et sinistra)

проходит вертикально через задний край подмышечной ямки;

лопаточная, правая и левая (linea scapularis dextra et sinistra) проходит вертикально через нижний угол лопатки (рис. 1.17б 2, 3);

околопозвоночная, правая и левая (linea paravertebralis dextra et sinistra) про-

ходит вертикально через поперечные отростки грудных позвонков;

задняя срединная линия (linea mediana posterior) проходит через остистые отростки позвоночника (рис. 1.17б 1).

50