Материал: пвм
парата, а также их иннервацией и кровоснабжением, самочувствием и настроением больного. Осанка характеризует общий тонус организма. Кроме того, на осанку оказывает влияние профессия (у кадровиков – ―военная‖ выправка, у сапожников, швей – сутулость) и конституциональные особенности (у гиперстеников благодаря повышенному тонусу мускулатуры, крепости связочного аппарата и малоподвижности суставов наблюдается прямая осанка, а у астеников, в силу противоположных особенностей, характерны опущенная голова, вяло свисающие плечи и руки, сгорбленная спина).
Рис. 1.19. Осанка прямая (а) и вялая (б)
Прямая осанка ―осанка гордецов‖ (positura superborum) – эластичная походка, свободные, непринужденные движения говорят о благополучии организма. Физиологическая прямая осанка наблюдается у здоровых лиц, у гиперстеников, военных. В патологии прямая осанка встречается при болезни Бехтерева, асците, выраженном ожирении, массивной опухоли брюшной полости (рис. 1.19 а).
Вялая осанка (positura atonia) – свисающие плечи, затрудненная походка, вялые движения свидетельствуют о тяжелом соматическом или психическом состоянии. Физиологическая вялая осанка встречается у астеников, стариков, у лиц тяжелого физического труда, в патологии наблюдается при заболеваниях нервной, опорно-двигательной и эндокринной систем, а также при травмах
(рис.1.19 б).
1.4.4. Походка
Походка (ingressus) – совокупность особенностей позы и движений при ходьбе. Индивидуальные особенности походки складываются из величины шага, быстроты ходьбы, положения туловища и головы, содружественных движений рук. Кроме того, походка зависит от состояния опорно-двигательного аппарата, нервной системы, а также, от конституционального типа, темперамента, воспитания, профессии (походка военных, моряков, танцоров).
Походка здорового человека твердая, уверенная, прямая, не вызывающая особого напряжения.
В зависимости от состояния опорно-двигательного аппарата и его иннервации, болевых ощущений, реже поражения внутренних органов, наблюдается нарушение походки (дисбазия), которое облегчает диагностику той или иной патологии:
–спастическая походка (ingressus spasticus) – больные передвигаются мелкими шагами с трудом сгибая ноги в коленях и отрываея стопы от пола, цепляясь носками за пол; походка обусловлена повышенным тонусом мышц разгибателей голени и сгибателей подошвы в результате поражения пирамидных путей при центральном нижнем парапарезе;
–гемиплегическая походка (ingressus hemiplegicus) (косящая, косаря; цир-
56
кумдуцирующая от лат. circumductio – описывать круг) характеризуется избыточным отведением пораженной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг, при этом соответствующая рука согнута в локте и приведена к туловищу; походка обусловлена повышенным тонусом мышц– разгибателей нижних конечностей (в результате чего нога «удлиняется»); наблюдается у больных с центральным гемипарезом.;
–паретическая походка (ingressus pareticus) (вялая) – характеризуется медленными движениями с затрудненным поднятием и волочением атоничных ног; обусловлена периферифеским нижним парапарезом;
–«петушиная походка» (ingressus gallinaceus) (степпаж) – характеризуется высоким поднятием ног, выбрасыванием их вперед и резким опусканием со звуком шлепка об пол; обусловлена периферическим нижним парапарезом или параличем мышц, разгибающих стопу (отвислая стопа), и наблюдается при поражении малоберцового нерва;
–«утиная походка» (ingressus anatinus) (качающаяся) – характеризуется медленными неуверенными маленькими шагами ―вперевалку‖, затрудненным подниманием ног, компенсирующимся наклоном туловища в противоположную сторону (в сторону фиксированной ноги на земле); обусловлена гипотонией или атрофией мышц тазового пояса при миопатии, подвывихе тазобедренного сустава, остеодистрофии Реклингаузена, остемаляции тазобедренного сустава, полиомиелите;
–атактическая походка (ingressus atacticus) (штампующая, припечаты-
вающая) (от греч. ataktos – беспорядочная) характеризуется высоким поднятием ног, выбрасыванием их вперед; достигнув пола, нога продолжает искать опору. Такая походка обусловлена расстройством координации и поражением проводящих путей глубокой чувствительности (задние столбы спинного мозга, периферические нервы). Наблюдается при спинной сухотке, полиневритах, сенситивной атаксии;
–мозжечковая походка (ingressus cerebcllaris), или «пьяная» (разновид-
ность атактической походки) характеризуется широким расставлением ног при ходьбе (как бы разбрасыванием их), раскачиванием туловища, балансированием приподнятыми руками; обусловлена нарушением координации мозжечка и его связей с корой и подкорковыми структурами, а также поражением вестибулярного аппарата; наблюдается при поражении мозжечка, меньеровском синдроме, алкогольной интоксикации, при большой кровопотере, нервном стрессе,
улихорадящих больных;
–―кукольная походка‖ (ingressus pupae), ахейрокинез (acheirokinesis s. Parkinsoni) (подобно манекену, кукле-автомату) характеризуется быстрыми мелкими скользящими шагами без содружественных движений рук с застывшими положениями туловища и головы (чаще наклоненными вперед с явлениями пропульсии и ретропульсии); обусловлена поражением экстрапирамидных путей и общей мышечной ригидностью при паркинсонизме, церебральном атеросклерозе;
–танцующая походка – больные переступают с ноги на ногу, слегка подпрыгивая (пританцовывают), толчкообразно передвигаются вперед с поворота-
57
ми и наклонами туловища и головы по сторонам и другими лишними движениями; обусловлена поражением экстрапирамидной системы в виде гиперкине- тически-гипотонического синдрома при малой хорее, гепатоцеребральной дистрофии, энцефалите и других нейроинфекциях, интоксикациях, послеродовой травме, атеросклерозе;
–истерическая походка Тодда (―метущая походка Тодда‖) характеризуется вычурными движениями ног (то волочат ногу за собой, то подтаскивают ее руками ―как неживую‖, как бы подметая ею пол); обусловлена псевдогемиплегией;
–лисья походка характеризуется постановкой стоп на одну линию; обусловлена поражением лобной доли головного мозга;
–ходульная походка характеризуется отсутствием сгибания ног в коленных суставах, которая наблюдается при врожденной двусторонней косолапости;
–гордая походка характеризуется во время ходьбы отклонением верхней части туловища назад для сохранения равновесия при беременности, асците, массивной опухоли брюшной полости;
–щадящая, осторожная походка характеризуется медленными неуверенными шагами с неподвижным туловищем; обусловлена местными болевыми факторами при люмбаго, спондилезе, артралгиях, анкилозирующем артрозе;
–старческая, сенильная походка (ingressus senile) характеризуется мелкими шаркающими шагами с неуверенными и некоординированными содруженственными движением рук у больных с выраженным церебральным атеросклерозом;
–хромота (claudicatio) – нарушение походки, характеризующееся асимметричным движением ног. Перемежающаяся ишемическая хромота (claudicatio ishemica inermittens) (Шарко-синдром) – периодическое возникновение при ходьбе парастезий и болей в голенях, вынуждающих больного останавливаться; характерна для облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
1.4.5.ПОЛОЖЕНИЕ
Положение больного, как правило, указывает на тяжесть заболевания, а реже, может быть обусловлено спецификой болезненного процесса (менингит, столбняк). Различают активное, пассивное и вынужденное положение больного.
Активное – это положение, которое больной произвольно в состоянии изменить (ходит, сидит, лежит, стоит), хотя при этом может испытывать неприятные ощущения, боль. Особо важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранении его сознания. Однако надо помнить, что активное положение не всегда может быть критерием тяжести заболевания (например, в начале тяжелых и неизлечимых заболеваний). Индивидуальная чувствительность, мнительность больных при сравнительно легком течении может ограничивать их активность, и наоборот, лица, малочувствительные и не привыкшие обращать на себя внимание даже при тяжелом заболевании, долго сохраняют активное или активное с ограничением положение.
58
Пассивное – это положение, когда больной из-за резкой слабости, внезапной острой анемизации или утраты сознания, сохраняет приданное ему горизонтальное (лежачее) положение, нередко крайне неудобное. В большинстве случаев пассивное положение свидетельствует о тяжелом, часто бессознательном состоянии больного, хотя могут быть исключения (обморочные состояния
– кратковременная потеря сознания). Пассивное положение могут занимать больные при тяжелых инфекциях, интоксикациях с поражением центральной нервной системы (сыпной, брюшной и возвратный тифы, милиарный туберкулез, коматозные состояния, агонирующие больные).
Заслуживают внимания наблюдения древних клиницистов: «тяжелые больные перебирают руками край одеяла, как-бы ловя невидимую паутинку, облизывают губы и часто держат руки в области половых органов».
Вынужденное – определенное положение, которое занимает больной для уменьшения или прекращения неприятных ощущений (боль, кашель, одышка), тем самым облегчая свое состояние. Иногда эти положения настолько специфичны и характерны, что при первом взгляде можно определить заболевание (менингит, столбняк, приступ бронхиальной астмы).
Различают следующие виды вынужденного положения больного:
1) стоя; 2) сидя: с упором рук; без упора рук; с наклоном туловища вперед; на корточках; 3) лежа: на спине; на животе; на боку (здоровом, больном); 4) ко- ленно-локтевое; 5) возбужденное.
Вынужденное положение стоя занимают больные с приступом стенокардии, возникшем во время ходьбы (внезапные и сильные боли в области сердца, за грудиной, чувство нехватки воздуха, ощущение страха заставляют больного остановиться и ―переждать‖ приступ, который в покое может уменьшиться или прекратиться); больные с облитерирующим атеросклерозом или ангиоспазмом сосудов нижних конечностей внезапно останавливаются во время ходьбы и сохраняют неподвижность, стоя до прекращения боли; такие остановки могут повторятся сначала каждые 100-200 м, а с прогрессированием процесса этот интервал уменьшается, отсюда и название ―перемежающаяся хромота‖.
Реже положение стоя занимают больные с поражением мочевого пузыря, простаты.
Вынужденное положение сидя, ортопное (orthopnoe, от греч. orthos – пря-
мой, pnoe – дыхание), обусловленное выраженной одышкой или удушьем. Такое положение занимают больные с декомпенсированной сердечной недостаточностью или резким ограничением дыхательной поверхности легких, во время приступа бронхиальной и сердечной астмы.
Ортопное с упором на руки является характерным вынужденным положением больного во время присту-
59
па бронхиальной астмы. Положение больного сидя облегчает движение диафрагмы (основной дыхательной мышцы), что способствует равномерному расширению грудной клетки на вдохе; фиксация плечевого пояса при упоре на руки подключает вспомогательную дыхательную мускулатуру (межреберные мышцы), что уменьшает приступ удушья, облегчает дыхание и общее состояние больного (рис. 1.20).
Ортопное без упора рук занимают больные, страдающие сердечной недостаточносью, в том числе во время приступа сердечной астмы.
Уменьшение одышки и облегчение состояния больного достигается благодаря (рис. 1.21):
перераспределению крови из малого в большой круг кровообращения за счет относительного депонирования ее в сосудах нижних конечностей и уменьшения венозного возврата крови к сердцу, облегчая его работу;
Рис.1.21.Вынужденное положение сидя – ортопноэ без упора рук.
опущению диафрагмы и увеличению объема грудной клетки, что облегчает работу сердца и уменьшает давление в малом круге кровообращения, 
одновременно улучшение мозгового кровообращения уменьшает одышку за счет снижения возбудимости дыхательного центра.
Кроме вышеперечисленных состояний, вынужденное положение сидя могут занимать больные в следующих случаях:
при сужении дыхательных путей (инородное тело, спазм, бронхов, сдавлении опухолью); 
при резком уменьшении дыхательной поверхности легких, как при пораже-
нием ткани легких (пневмония), так и сдавлением легких извне (массивная опухоль, пневмоторакс, гидроторакс, плевральные спайки, высокое стояние диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления); при выраженной сердечной недостаточности (острой и хронической); при частичном параличе дыхательной мускулатуры.
Рис.1. 22. Положение больного во время сильных болей в эпигастральной области
Положение сидя с наклоном туловища вперед занимают больные экссуда-
тивным перикардитом, аневризмой аорты, при опухоле головки поджелудочной железы, а также при выраженных абдоминальных болях; в данном положении облегчается работа сердца и легких, уменьшается давление на солнечное сплетение (рис. 1.22).
Положение сидя на корточках часто занимают больные при обострении
60