Материал: пвм

повышением гидростатического давления в малом круге кровообращения. Серозная мокрота является характерной для отека легких (острой левожелудочковой недостаточности).

Таким образом, характер мокроты, обусловленный ее составом, и одновременно отражающий другие ее физические свойства (цвет, запах, консистенция, слоистость), является комплексным диагностическим показателем мокроты, позволяющим при ее макроскопическом исследовании судить о характере и течении патологического процесса (табл.2.40).

Патологические элементы в мокроте

Осмотр мокроты в чашке Петри на белом или черном фоне с использованием лупы позволяет выявить наличие в ней следующих патологических элементов, включений и паразитов:

При микроскопии свежего (нативного) препарата мокроты спирали Куршмана представляют собой спирально-извитые тонкие волокна слизи (мантия) с центральной извитой блестящей нитью. В составе мантии можно обнаружить лейкоциты, цилиндрический эпителий и кристаллы ШаркоЛейдена. Иногда присутствуют только тонкие центральные нити без мантии и спиральные волокна мантии без центральной нити.

Появление в мокроте спиралей Куршмана является типичным включением при бронхиальной астме; единичные мелкие спирали могут встречаться и при ряде других заболеваний, сопровождающихся бронхоспазмом – пневмонии, туберкулезе, опухоли бронхов, но, в отличие от бронхиальной астмы, их мантия не содержит ни эозинофилов, ни кристаллов Шарко-Лейдена.

Чечевички («рисовые зерна», рисовые тельца, линзы Коха) – зеленова- то-желтоватые, довольно плотные, творожистой консистенции образования, округлой формы, величиной от булавочной головки до мелкой горошины. В состав чечевички входят: детрит (казеозный распад) с большим количеством микобактерий туберкулеза, коралловидные и обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина и мыла.

Формируются «рисовые зерна» в длительно существующих кавернах, где вследствие распада легочной ткани и наличия щелочноземельных солей кальция и магния образуются мыла, которые, пропитывая эластические во-

196

локна, превращают их в коралловые и обызвествленные. Кроме того, в кавернах создаются благоприятные условия для развития большого количества микобактерий туберкулеза. Появление в мокроте рисовых зерен обусловлено вскрытием длительно существующих каверн.

Присутствие в мокроте одновременно четырех патологических компонентов: обызвествленных эластических волокон, микобактерий туберкулеза, кристаллов холестерина и обызвествленного жирового распада в виде аморфной извести называется «тетрадой Эрлиха» – признак прорыва в бронх содержимого давнего туберкулезного очага.

Таким образом, выявление в мокроте «чечевичек» или тетрады Эрлиха свидетельствует не только о наличии кавернозного туберкулеза легких, но и о его открытой формы, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Пробки Дитриха (гнойные пробки) – комочки беловатого или желтовато-сероватого цвета творожистой консистенции, величиной от булавочной головки до просяного зерна (по форме подобные чечевичкам), со зловонным запахом; состоят из бактерий, продуктов клеточного распада (детрита) и игольчатых кристаллов жирных кислот с включением капель нейтрального жира (рис. 2.14) Образование гнойных пробок обусловлено ферментативной деятельностью бактерий в застоявшейся мокроте при бронхоэктазах, абсцессе или гангрене легкого.

Рис.2.14. Пробки Дитриха: 1– детирт; 2 – кристаллы жирных кислот; 3 – бактериальная флора; 4 – капли нейтрального жира

Фибринозные свертки – «клубочки» беловатого или слегка красноватого цвета, эластичной консистенции, состоящие из слизи и фибрина, в виде древовидно разветвленных образований длиной до 10-12 см, реже до 18 см. Фибрин в мокроте появляется при воспалительных процессах, а фибринозные свертки указывают на хронический процесс, встречаются чаще при хроническом бронхите, иногда при туберкулезе, пневмонии.

Дифтеритические пленки из зева и носоглотки – сероватые обрыв-

ки, местами окрашенные кровью, состоящие из фибрина и некротизированных клеток.

Некротизированные кусочки легочной ткани – черноватые образова-

ния различной величины альвеолярного строения, содержащие эластические волокна и зернистый черный пигмент, соединительную ткань, пронизанную кровеносными сосудами, эритроциты и лейкоциты; могут встречаться кристаллы гематоидина, холестерина, иглы жирных кислот. Наличие в мокроте некротизированной легочной ткани указывает на деструктивные процессы в легких (абсцесс или гангрена легкого), рак легкого.

197

Кусочки опухоли в виде мелких частиц, окруженных кровью (достоверность диагноза подтверждается только гистологически).

Друзы актиномикоза – единичные мелкие зерна беловатого или зеле- новато-серого цвета, окруженные гнойной массой.

Пузыри эхинококка – образования различной величины (от мелкой горошины до грецкого ореха), серовато-белого или желтого цвета, иногда пропитанные кровью или известью; встречаются в мокроте при разрыве эхинококковой кисты легкого и откашливании обильного количества бесцветной прозрачной жидкости.

Инородные тела, случайно попавшие в мокроту из полости рта (вишневые косточки, семечки, ореховая скорлупа и др.)

Таким образом, все физические свойства мокроты взаимообусловлены и соответствуют определенному ее характеру. Иногда мокрота имеет настолько специфический характер, что позволяет уже при макроскопическом исследовании поставить диагноз (пневмония, бронхиальная астма, отек легкого, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез).

Микроскопическое исследование мокроты

Микроскопическое исследование мокроты проводится с целью выявления и дифференцировки ее морфологических элементов, что позволяет:

–выявить возбудителя заболевания (пневмококк, стафилококк, микобактерии туберкулеза и др.);

–дифференцировать характер заболевания (инфекционный, инфекционноаллергический, новообразования и др.);

–определить стадию заболевания (инфильтративных или деструктивных изменений);

–провести дифференциальную диагностику заболевания со сходным клиническим течением (плоскоклеточный или недифференцированный рак, пневмококковая или стафилококковая пневмония);

–оценить прогноз заболевания (присутствие в мокроте коралловидных волокон свидетельствует о наличии фиброзно-кавернозной формы – наиболее опасной в эпидемиологическом плане, поскоку сопровождается выделением микобактерий туберкулеза);

–судить об эффективности организации и проведении лечебнопрофилактических мероприятий.

Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокра-

шенных и фиксированных окрашенных препаратах. Для приготовления препаратов проводят тщательный отбор материала. Вначале мокроту распределяют тонким слоем в чашке Петри и просматривают на черном и белом фонах. Затем прокаленной и остуженной металлической петлей из мокроты выбирают поочередно все подозрительные зернышки, комочки, прожилки, отличающиеся цветом, консистенцией, формой, и готовят из них препараты. Приготовленный нативный препарат изучают сначала при малом, а затем при большом увеличении. Окраску препаратов мокроты проводят с целью ее бак-

198

териологического и цитологического исследования, а также для изучения клеток крови в мокроте Окрашенные препараты микроскопируют с иммерсионной системой.

Морфологические элементы мокроты

Все морфологические элементы мокроты можно условно разделить на три группы: клеточные, неклеточные и патологические комплексы (табл.

2.41).

Клеточные элементы. Лейкоциты. Нейтрофилы – клетки округлой или неправильной формы с зернистой цитоплазмой и сегментированным ядром. Соотношение количества нейтрофилов и слизи определяет характер мокроты: гнойно-слизистой (если преобладают нейтрофилы) или слизистогнойной (если преобладает слизь). Появляется в мокроте при различных воспалительных процессах дыхательной системы; при гнойно-воспалительных процессах они подвергаются жировой дистрофии и распаду

Таблица 2.41. Классификация морфологических элементов мокроты

Эозинофилы – клетки округлой формы с однородной зернистостью, расположены отдельно, группой или скоплениями, в которых иногда одновременно можно обнаружить распавшиеся эозинофилы в виде ромбов (кристаллы Шарко-Лейдена). Для выявления в мокроте эозинофилов используют окраску препарата по Романовскому-Гимзе. Большое количество эозинофилов в мокроте является важным диагностическим признаком бронхиальной

199

астмы, астматического бронхита, других аллергических состояний, а также эозинофильной пневмонии, синдрома Леффлера.

Эритроциты – клетки круглой или овальной формы, желтоватого цвета (свежие) или бесцветные, размером меньше лейкоцитов и не имеющие зернистой цитоплазмы. Единичные эритроциты встречаются в любой мокроте; отдельные эритроциты можно обнаружить в гнойной или слизистогнойной мокроте. Под влиянием гнилостных процессов они разрушаются, окрашивая мокроту кровавым пигментом в бурый цвет. В большом количестве эритроциты присутствуют в мокроте, окрашенной кровью (инфаркт легкого, легочное кровотечение).

Макрофаги – клетки круглой или овальной формы с вакуолизированной цитоплазмой, эксцентрично расположенным ядром и содержащие в цитоплазме различные включения темно-бурого цвета. При обильных включениях альвеолярные макрофаги выглядят как коричневые или черные шары без ядер. Встречаются макрофаги при различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани (бронхиты, пневмонии) (рис. 2.15).

Липофаги («жировые шары») – макрофаги с явлениями жировой дистрофии, встречаются при раке легкого, туберкулезе, эхинококкозе, актинимикозе.

Сидерофаги («клетки сердечных пороков») – макрофаги, содержащие в цитоплазме кровяной пигмент – гемосидерин в виде золотисто-желтых включений и эритроциты (рис. 2.16). В отличие от альвеоцитов, содержащих в цитоплазме табачный пигмент, гемосидерин сидорофагов дает положительную реакцию на железо, окрашивая цитоплазму в голубой или сине-зеленый цвет (реакция Перльса). Сидерофаги встречаются в мок-

роте у больных с застойными явлениями в малом круге Рис 2.16. Сидерофаги кровообращения, при инфаркте легкого, синдроме Гуд-

пасчера, идиопатическом легочном гемосидерозе.

200