Материал: пвм

и начальной стадии отека легких (интерстициальный отек) крепитация выслушивается симметрично в нижних отделах легких.

Физиологическая крепитация может выслушиваться у пожилых лиц в положении лежа за счет физиологического ателектаза (участок легких, длительное время не участвовавший в дыхании находится в спавшем состоянии). Дифференциальная диагностика влажных хрипов и крепитации представлена в таб-

лице 2.34.

Шум трения плевры (affrictus pleuricus)– побочные дыхательные шумы, возникшие в результате трения листков плевры друг о друга.

Механизм возникновения: в физиологических условиях висцеральные и париетальные листки плевры имеют гладкую поверхность и покрыты тонким слоем плевральной жидкости, поэтому при дыхании их движение свободное и бесшумное. Вследствие патологических процессов происходит изменение свойств плевральной жидкости, листки плевры становятся шероховатыми, неровными или сухими, то есть создаются условия для возникновения трения листков плевры. Аускультативно это трение воспринимается как побочный шум – шум трения плевры. Причиной изменения плевры чаще всего может служить воспаление (на плевральных листках откладывается

Таблица 2.34. Дифференциальная диагностика влажных хрипов и кре-

питации

фибрин с последующим образованием утолщений и шероховатостей на их поверхности), формирование рубцов и спаек. Шероховатость плевральных листков может быть обусловлена опухолью плевры, ее токсическим поражением при уремии. Обезвоживание организма, вызванное неукротимой рвотой, диареей, кровотечением также может привести к сухости плевры и стать причиной появления шума.

186

Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания. Наилучшие места выслушивания – нижние боковые отделы грудной клетки, где самая большая дыхательная экскурсия легких. Характер шума самый различный: от едва слышного и нежного трения, «царапанья», «шелеста бумаги», «хруста снега» до грубого скрипа нового кожаного ремня. Иногда шум трения настолько выражен, что может ощущаться пальпаторно и заметен самому больному. Аускультативные особенности шума трения плевры: выслушивается на ограниченном участке в обе фазы дыхания в виде прерывистого звука, поверхностно расположенного, и характеризуется изменчивостью (то появляется, то исчезает), часто сочетается с болевыми ощущениями при дыхании.

Шум трения плевры по звуковым ощущениям очень близок к влажным хрипам. Поэтому для дифференциальной диагностики шума трения плевры с влажными хрипами используются следующие аускультативные приемы:

надавливание стетоскопом, которое усиливает шум трения плевры и не изменяет хрипы;

покашливание с последующим глубоким вдохом, которое не изменяет шум трения плевры, но изменяет хрипы;

при задержке дыхания после глубокого выдоха, закрыв рот и зажав нос, больного просят «подышать животом», как при брюшном типе дыхания. Движение диафрагмы вызывает скольжение листков плевры и возобновляет или усиливает шум трения плевры (симптом «мнимого дыхания»); влажные хрипы при этом исчезнут, поскольку отсутствует поступление воздуха в дыхательных путях.

Шум трения плевры сохраняется длительное время после перенесенного плеврита в результате рубцового сморщивания или утолщения плевральных листков. Дифференциальная диагностика побочных дыхательных шумов приведена в табл. 2.35.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Аускультация легких: физическое обоснование, методика и диагностическое значение.

2.Основные дыхательные шумы: механизм их образования и характеристки.

3.Изменению основных дыхательных шумов: а) бронхиального, б) везикулярного.

4.Патологическое бронхиальное дыхание, амфорическое и металлическое дыхание, их диагностическое значение.

5.Изменение везикулярного дыхания: усиленное, ослабленное, жесткое, везикулярное дыхание с удлиненным выдохом: их причины, патогенез, характеристика и диагностическое значение.

6.Побочные дыхательные шумы, классификация.

7.Крепитация, причины, патогенез, характеристика и диагностическое значение.

8.Хрипы: классификация, патогенез, характеристика и диагностическое значение.

187

9. Чем отличается крепитация от влажных хрипов и шума трения плевры?

Таблица 2.35. Дифференциальная диагностика побочных дыхательных

шумов

188