Материал: пвм

звание ларинго-трахеальное). В основе механизма возникновения бронхиального дыхания лежит турбулентное движение воздуха при прохождении суженного участка дыхательных путей: голосовой щели, места бифуркации трахеи и крупных бронхов. Турбулентное движение воздуха вызывает колебания (сгущение и разряжение воздуха) звуковой частоты, которые распространяются по стенкам бронхов, бронхиол, альвеол, плевре и плотным структурам тканей на поверхность грудной клетки. Эти колебания усиливаются мембраной фонендоскопа и передаются по системе трубок к уху исследователя и воспринимаются им как аускультативный звук соответствующей характеристики.

Бронхиальное дыхание представляет собой громкий, более грубый дыхательный шум, с музыкальным оттенком, напоминающий произношение буквы "х", выслушивается в обе фазы дыхания, причем на выдохе эти шумы громче и продолжительней. Это объясняется тем, что во время выдоха голосовая щель более сужена, чем при вдохе, а значит скорость воздуха и его турбулентное движение больше, поэтому дыхательный шум на выдохе громче и продолжительней (табл. 2.3.а).

В норме бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью (спереди – на передней поверхности шеи, сзади – на уровне VII шейного позвонка), на уровне бифуркации трахеи (спереди – у рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне III-IV грудных позвонков). Над остальной поверхностью грудной клетки (легочной тканью) бронхиальное дыхание не выслушивается, ввиду того, что с одной стороны воздух, содержащийся в легких, хуже проводит звуковые колебания, а с другой – его заглушает везикулярное дыхание, образующееся в альвеолах.

Везикулярное (альвеолярное) дыхание – дыхательные шумы, образую-

щиеся в момент заполнения альвеол воздухом. В основе механизма возникновения везикулярного дыхания лежат колебания напряженных эластичных стенок альвеол в момент заполнения их воздухом и расправления легких на вдохе. При поступлении воздуха в альвеолы их стенки быстро растягиваются и переходят из расслабленного состояния в напряженное, благодаря чему в них возникают колебания. Шумы последовательно возникших колебаний огромного количества альвеол суммируются в нежный протяжный шум, который аускультативно воспринимается как везикулярное дыхание.

Везикулярное дыхание представляет собой звук расправляющегося легкого, это негромкий, нежный дующий шум, напоминающий произношение букв "ф" или "в", выслушивается на вдохе с усилением на его высоте, и 1/3 выдоха. Усиление везикулярного дыхания на высоте вдоха объясняется суммированием колебаний всех расправившихся альвеол, а его выслушивание на протяжении первой трети выдоха – быстрым уменьшением напряжения альвеолярных стенок, вследствие их спадения и снижения способности к колебаниям. Возможно также, что слабый дыхательный шум в начале выдоха представляет собой проведение на поверхность грудной клетки физиологического бронхиального дыхания, обусловленного, с одной стороны – уменьшением воздушности легочной ткани на выдохе, а с другой стороны – отсутствием везикулярного дыхания.

171

В норме везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких: в области верхушек, передней поверхности грудной клетки, аксиллярных и подлопаточных областях (табл. 2.30).

Физиологические особенности везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание зависит от массы легких и окружающих их тканей: чем больше легочной ткани и тоньше грудная стенка, тем везикулярное дыхание громче, и наоборот.

Везикулярное дыхание лучше всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в надключичных и подлопаточных областях; менее интенсивно оно – в нижнебоковых отделах за счет уменьшения массы легочной ткани нижних краев легких. Ослабление везикулярного дыхания отмечается над верхушками, особенно правого легкого, в виду малого объема легочной ткани и хорошего развития мышечного слоя, а также малой дыхательной подвижностью легких в этой области. Кроме того, везикулярное дыхание неодинаково над обеими половинами грудной клетки: слева дыхание более выражено вследствие близости воздушного пузыря желудка, справа – вследствие более широкого и короткого главного бронха, который лучше проводит на поверхность тела физиологическое бронхиальное дыхание. По той же самой причине над правой верхушкой выдох значительно продолжительней, чем над левой, и здесь чаще выслушивается смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Усиленное везикулярное дыхание, с хорошо прослушиваемым выдохом – «пуэрильное дыхание» выслушивается у детей в возрасте до 12-14 лет, которое обусловлено тонкой и эластичной грудной клеткой и относительной узостью бронхов.

Изменения основных дыхательных шумов

К изменению основных дыхательных шумов могут привести патологические процессы, как в самих легких, так и в окружающих их тканях, поэтому в клинической практике условно выделяют легочные и внелегочные причины изменения основных и появление побочных дыхательных шумов.

Изменения бронхиального дыхания. К патологическим вариантам брон-

хиального дыхания относят: патологическое бронхиальное дыхание, амфорическое, металлическое и стенотическое дыхание, а также смешанное (бронховезикулярное) дыхание (рис. 2.8).

Таблица 2.30. Основные дыхательные шумы

Рис.2. 8. Изменение бронхиального дыхания

А – патологическое бронхиальное дыхание, Б – разновидности патологического бронхиального дыхания.

Патологическое бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, выслу-

шиваемое над поверхностью легких, кроме тех мест, где оно выслушивается в норме. Возникновение патологического бронхиального дыхания обусловлено отсутствием в данном участке везикулярного дыхания и хорошим проведением к нему бронхиального дыхания. Такими условиями возникновения патологического бронхиального дыхания являются: уплотнение легочной ткани и/или наличие в легком полости, сообщенной с бронхом.

Уплотнение легочной ткани может быть обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата (стадия разгара пневмонии) или крови (инфаркт легкого), развитием компрессионного ателектаза (опухоль, гидро- и/или пневмоторакс), а также замещением легочной ткани соединительной (пневмосклероз). При уплотнении легочной ткани наблюдается ослабление колебаний альвеолярных стенок (отсутствие везикулярного дыхания), и лучшее проведение бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки, которое воспринимается как патологическое бронхиальное дыхание.

При образовании в легком полости, сообщенной с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна, бронхоэктазы), возникновение патологического бронхиального дыхания обусловлено такими причинами:

а) замещение легочной ткани образовавшейся полостью препятствует образованию везикулярного дыхания;

б) уплотнение легочной ткани вокруг и сама капсула полости создает условия для лучшего проведения бронхиального дыхания с бронхов к поверхности тела;

173

в) место соединения полости с бронхом является дополнительным участком образования турбулентного движения воздуха в легких (аналогично физиологическому бронхиальному дыханию), т.е. создается дополнительное условие для образования патологического бронхиального дыхания.

Патологическое бронхиальное дыхание, как и физиологическое, выслушивается в обе фазы дыхания с более выраженным и продолжительным выдохом, но отличается от последнего местом выслушивания, имеет неодинаковую силу и тембр, обусловленные уплотнением легочной ткани и локализацией патологического очага в легком. Громкое бронхиальное дыхание выслушивается при наличии массивного участка уплотнения легочной ткани и сопровождается бо-

лее высоким тембром. Более тихое с низким тембром бронхиальное дыхание

выслушивается при уплотнении лишь сегмента легкого или его части, расположенного в глубине (очаговая пневмония). Особенно тихое с более низким тембром бронхиальное дыхание выслушивается при компрессионном ателектазе.

Таким образом, основными причинами появления патологического бронхиального дыхания являются пневмония в стадии разгара, массивная опухоль, компрессионный ателектаз, абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктатическая болезнь (табл. 2.31).

Вариантами патологического бронхиального дыхания являются амфорическое и металлическое дыхание, в основе которых лежат условия хорошего резонанса: наличие обширной полости (не менее 5-6 см в диаметре) с гладкой внутренней поверхностью и умеренной степенью ее наполнения.

Амфорическое дыхание (от греч. amphora – кувшин или сосуд с узким горлом) является разновидность патологического бронхиального дыхания. Это тихий, низкий звук, с дополнительными высокими обертонами, «пустой звук», напоминающий звук, если сильно дуть над горлышком пустого сосуда. Возникает при наличии обширной гладкостенной полости, сообщающейся с крупным бронхом (абсцесс легкого, туберкулезная каверна).

Металлическое дыхание – разновидность патологического бронхиального дыхания, возникающее над обширной гладкостенной полостью, заполненной воздухом и сообщающейся с внешней средой. В отличие от амфорического дыхания, металлическое дыхание характеризуется громким, высоким, звенящим (металлическим) оттенком и является патогномоничным дыханием для открытого пневмоторакса. Условия для возникновения амфорического и металлического дыхания могут возникать благодаря соседству воздухосодержащих больших гладкостенных полостей. Например, при инфильтрации нижней доли левого легкого вблизи большого воздушного пузыря желудка и значительным напряжением его стенок бронхиальное дыхание может приобретать оттенок амфорического или даже металлического.

К разновидности патологического бронхиального дыхания относится стенотическое дыхание, представляющее собой усиленное бронхиальное дыхание, обусловленное резким сужением трахеи или крупного бронха; может выслушиваться при бронхогенном раке, массивном увеличении лимфатических узлов средостения.

174

Смешанное (бронховезикулярное) дыхание – дыхание, при котором фаза вдоха носит черты везикулярного дыхания, а фаза выдоха – бронхиального. В норме оно иногда выслушивается над верхушкой правого легкого. В патологических условиях смешанное дыхание обусловлено либо наличием мелких очагов уплотнения, окруженных неповрежденной легочной тканью; либо глубоко залегающими массивными уплотнениями.

Таблица 2.31. Изменение бронхиального дыхания