Материал: пвм

При патологических процессах небольших размеров, диффузно расположенных в неизмененной легочной ткани или глубоко лежащих от поверхности грудной клетки, определяется ясный легочный звук.

Уменьшение воздушности легочной ткани, ее уплотнение, частичное или полное нарушение проведения звука приводит к ослаблению (укорочению) легочного звука.

В зависимости от величины, характера и локализации патологического процесса различают: притупление легочного звука, притупленный тимпанит или тупой звук.

Притупленный легочный звук (негромкий, высокий, короткий) обусловлен уменьшением содержания воздуха в альвеолах (пневмония в начальной стадии или стадии разрешения, очаговый туберкулез, ателектаз, опухоль незначительных размеров), утолщением или спайками на ограниченном участке плевры (опухоль, метастазы), скоплением умеренного количества жидкости в плевральной полости (гидроторакс, пиоторакс, гемоторакс).

Притупленный тимпанит (негромкий, высокий, короткий, с тимпаническим оттенком) обусловлен уменьшением воздушности легочной ткани за счет воспалительной инфильтрации альвеолярных стенок. Притупленный тимпанит может определяться в следующих случаях:

161

–начальная стадия и стадии разрешения пневмонии (напряжение инфильтрированной легочной ткани);

–бронхопневмония (чередование очагов уплотнения с участками интактного легкого);

–очаговый туберкулез (напряжение инфильтрированной легочной ткани, преимущественно в верхних долях);

–компрессионный ателектаз (сдавление опухолью, жидкостью или воздухом, содержащимся в плевральной полости);

–частичный обтурационный ателектаз (нарушение дренажной функции бронхов и поступлением воздуха в альвеолы);

–отек легких (присутствие в альвеолах одновременно воздуха и транссудата). Притупленный тимпанит также может определяться над безвоздушным

участком с глубоко расположенными в нем полостями (бронхоэктатическая болезнь, кавернозная форма туберкулеза), а также при патологии плевры: ее утолщение (шварты), метастазы. Скопление жидкости или воздуха в плевральной полости вызывает на стороне поражения компрессию легкого (треугольник Гарланда), над которым определяется притупление легочного звука или притупленный тимпанит.

Тупой звук (тихий, высокий, короткий) обусловлен уплотнением легочной ткани вследствие заполнения альвеол транссудатом, экссудатом или кровью (пневмония в стадии разгара, инфаркт легкого); массивной опухоли или не вскрывшегося абсцесса легкого вблизи поверхности грудной клетки; скопления в плевральной полости жидкости толщиной более 6 см (экссудативный плеврит или гидроторакс).

По уровню притупления перкуторного звука можно предположительно судить о количестве жидкости в плевральной полости: минимальное количество жидкости, выявляемое перкуторно – не менее 500 мл; притупление до IV ребра соответствует 1,5 л; до III ребра – 2 л; до II ребра – более 3 л.

Увеличение воздушности легочной ткани либо скопление воздуха в естест-

венных (плевральных) и патологических полостях (кавернах) приводит к усилению и изменению тембра перкуторного звука. В зависимости от величины, характера и локализации патологического процесса различают: коробочный, тимпанический, металлический звук и звук «треснувшего горшка».

Коробочный звук (громкий, тимпанический с низкой тональностью) обусловлен повышением воздушности легочной ткани в результате снижения ее эластичности и нарушения дренажной функции мелких бронхов за счет спазма. Наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите.

Тимпанический звук (громкий, низкий с тимпаническим оттенком) обусловлен наличием большой полости с эластичными стенками, содержащей воздух под давлением и сообщенной с бронхом (вскрывшийся абсцесс легкого, туберкулезная каверна, опухоль в стадии распада, киста легкого, эхинококкоз, закрытый пневмоторакс).

Металлический звук (разновидность тимпанического звука с пониженной тональностью, похожей на звук удара по металлическому сосуду с узким гор-

162

лом) обусловлен поверхностно расположенной обширной полостью (не менее 6 см в диаметре), с гладкими стенками, содержащей воздух, и соединенной с бронхом (абсцесс легкого, пневмоторакс).

Звук «треснувшего горшка» (тихий, высокий, с дребезжащим оттенком) обусловлен наличием поверхностно расположенной большой полости, соединенной узкой щелью с бронхом или с внешней средой (открытый пневмоторакс). В последнем случае воздух выходит через узкое отверстие в несколько приемов, создавая впечатление дребезжания.

Таким образом, особенность перкуторного звука над легкими определяется свойствами измененной легочной ткани и характером патологического процесса,

вызвавшего эти изменения. Увеличение воздушности легочной ткани

сопровождается усилением перкуторного звука, а характер окружающей ткани оказывает влияние на его тембр: при сохранении эластических свойств окружающих тканей определяется тимпанический оттенок перкуторного звука (абсцесс, пневмоторакс), а при снижении эластичности – коробочный звук

(эмфизема легких, пневмосклероз). При уменьшении воздушности легких в

зависимости от ее степени выраженности может определяться притупление легочного звука, притупленный тимпанит или тупой звук. Формирование полостных образований также, в зависимости от стадии развития, сопровождается либо тупым перкуторным звуком (до вскрытия полости), либо тимпаническим (после вскрытия полости (рис. 2.6 и табл. 2.26).

Рис. 2.6. Изменение перкуторного звука (объяснения в тексте)

Таблица 2.26. Изменения перкуторного звука при патологии

163

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких проводится с целью определения границ и подвижности нижнего края легких, высоты стояния их верхушек и ширины полей Кренига

Методика проведения топографической перкуссии:

—положение больного: стоя или сидя, исключение составляют тяжелые больные (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), у которых перкуссию проводят в положении лежа, ограничивая перкуссию только передней поверхности и аксиллярных областей грудной клетки. Мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены;

—положение врача: справа от больного;

—положение пальца-плессиметра: параллельно ожидаемой границе (при определении нижних границ палец-плессиметр располагается по межреберьям параллельно ребрам, при определении верхних границ: спереди – над и параллельно ключице, сзади – над и параллельно ости лопаток);

—сила удара: средней силы, ближе к тихой;

—направление перкуссии: от ясного легочного звука к тупому (отметка от найденной границы проводится по краю пальца-плессиметра, обращенному

кясному легочному звуку).

Топографическая перкуссия легких проводится в следующей

последовательности: определение высоты стояния верхушек легких (спереди и сзади) и ширины полей Кренига; определение границ нижнего края легких; определение подвижности нижнего края легких (на вдохе и выдохе).

Полученные результаты топографической перкуссии описывают, используя систему костных ориентиров и условных линий:

Определение высоты стояния верхушек легких. Высоту стояния верхушек легких определяют спереди над ключицами, и сзади над остью лопаток. Спереди начинают перкутировать от середины ключицы вверх и по направлению к позвоночнику до появления притупления (палец-плессиметр располагают параллельно ключице и перкутируют по ногтевой фаланге). В норме высота стояния верхушки правого легкого спереди располагается на 3-4 см, а левого – на 4,0-4,5 см выше середины ключицы. Сзади для определения высоты стояния верхушек перкуссию начинают от ости лопатки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка до появления притупления. В норме высота стояния верхушек обоих легких сзади располагается на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига. Поле Кренига представляет собой полосу ясного легочного звука шириной 5-6 см, идущей через надплечье от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины поля Кренига перкуссию начинают с середины надплечья: палец-плессиметр располагают перпендикулярно середине ключицы и перкутируют сначала кнаружи до притупления (наружная граница), а затем от середины надплечья кнутри до притупления (внутренняя граница). Расстояние между наружной и внутренней

165