Материал: пвм

Реже брадипноэ наблюдается при хронических обструктивных заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма). У этих больных можно обнаружить форсированный усиленный выдох с участием вспомогательных мышц шеи, плечевого пояса.

Глубина дыхания. Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У здорового человека в физиологических условиях объем дыхательного воздуха составляет 500 мл. В зависимости от изменения глубины дыхательных движений различают поверхностное и глубокое дыхание.

Поверхностное дыхание (гипопноэ) наблюдается при патологическом учащении дыхания за счет укорочения обеих фаз дыхания (вдоха и выдоха). Глубокое дыхание (гиперпноэ) чаще сочетается с патологически уреженным дыханием. Например, "большое дыхание Куссмауля" или "воздушный голод" – редкое, глубокое, шумное дыхание, обусловленное развитием метаболического ацидоза с последующим раздражением кислыми продуктами дыхательного центра; наблюдается у больных диабетической, уремической и печеночной комой.

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной, продолжительностью и чередованием фаз вдоха и выдоха.

При поражении центральной нервной системы дыхание становится аритмичным: отдельные дыхательные движения различной глубины совершаются то чаще, то реже. Иногда при аритмичном дыхании через определенное количество дыхательных движений появляется удлиненная пауза или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называется периодическим. Выделяют: дыхание Чейна-Стокса и дыхание Биота (рис.2.8).

Рис.2. 8. Патологические типы дыхания.

а – большое дыхание Куссмауля, б – волнообразное дыхание Грокка, в – дыхание Чей- на-Стокса, г – дыхание Биота

Дыхание Чейна-Стокса (рис.2.8, в)– периодическое патологическое дыхание, характеризуется продолжительной (от несколько секунд до 1 минуты) дыхательной паузой (апноэ), после которой бесшумное поверхностное дыхание быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7 вдохе, затем в той же последовательности дыхание убывает и заканчивается следующей кратковременной паузой (апноэ). Больной во время паузы плохо ориентируется в окружающей обстановке или полностью теряет сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Дыхание Чейна-Стокса обусловлено снижением возбудимости дыхательного центра, острой или хронической недостаточностью мозгового кровообращения,

151

гипоксией мозга, тяжелой интоксикацией и является прогностически неблагоприятным признаком. Часто встречается во сне у пожилых людей с выраженным церебральным атеросклерозом, у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, хронической почечной недостаточностью (уремия), приемом наркотических средств (морфий).

"Волнообразное дыхание" Грокка (рис. 2.8, б) или диссоциированное дыхание, характеризуется волнообразным изменением глубины дыхания и отличается от дыхания Чейна-Стокса отсутствием периодов апноэ.

Дыхание Грокка обусловлено поражением координационного центра дыхания, вызвано хроническим нарушением мозгового кровообращения. Чаще наблюдается при абсцессе головного мозга, менингите, опухоли мозга.

Дыхание Биота (рис 2.8, г) – периодическое патологическое дыхание, характеризующееся ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, чередующимися через равные промежутки времени с продолжительным (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Дыхание Биота обусловлено глубоким расстройством мозгового кровообращения и наблюдается у больных менингитом и в агонирующем состоянии.

Таким образом, выявленные при статическом осмотре: патологические формы грудной (эмфизематозная, паралитическая, килевидная, воронкообразная, ладьевидная, кифосколиотическая), ее асимметрия при статическом и динамическом осмотре, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, нарушение частоты, ритма, глубины и появление патологических форм дыхания (Чей- на-Стокса, Биота, Грокка, Куссмауля) являются характерными симптомами поражения дыхательной системы и позволяют с определенной достоверностью предположить бронхолегочную патологию.

2.3.3. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Пальпацию грудной клетки проводят с целью определения ее свойств в следующей последовательности:

–определение эластичности грудной клетки;

–выявление ее болезненности, деформации, подкожной эмфиземы;

–оценка голосового дрожания.

Эластичность грудной клетки определяется путем ее сдавления на симметричных участках в переднезадних и боковых направлениях. У здорового человека грудная клетка эластична и податлива.

При патологических состояниях эластичность грудной клетки снижается, и она становится ригидной. Ригидность (резистентность) представляет собой сопротивление грудной клетки, ощущаемое при ее сдавлении вследствие: окостенения реберных хрящей у пожилых лиц; повышения воздушности легких; скопления жидкости или воздуха в плевральной полости. Причинами развития ригидности грудной клетки могут служить бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, сопровождающиеся развитием эмфиземы легких и пневмосклероза; экссудативный плеврит, гидроторакс различной этиологии, рак плевры, пневмоторакс.

152

Болезненность грудной клетки определяется обеими руками на симметричных участках в местах выхода нервных корешков (паравертебральные точки), по ходу межреберных нервов (в межреберных промежутках) и местах разветвления их конечных ветвей (парастернальные точки). При выявлении болезненности уточняют локализацию, характер и распространение болей, возможные причины возникновения.

По локализации боль может быть: локальной, опоясывающей, разлитой, поверхностной и глубокой; по характеру – постоянной и периодической, колющей, ноющей, жгучей; по причине – связанной с дыханием, движением, положением тела, травматическая, без видимых причин.

Болезненность грудной клетки наблюдается при поражении плевры, межреберных мышц и нервов, ребер, кожных покровов, а также других органов и систем (заболевания крови, сифилис, туберкулез) (табл. 2.19).

Кроме того, при пальпации грудной клетки можно обнаружить явления подкожной эмфиземы ("хруст" при пальпации) и шум трения плевры (вибрация грудной клетки), чаще в аксиллярных областях при глубоком дыхании – эквивалент шума трения плевры, обусловленное поражением плевры.

Голосовое дрожание (fremitus pectoralis) – представляет собой дрожание грудной клетки, обусловленное передачей на ее поверхность низкочастотных колебаний голосовых связок в момент произношения слов, дающих наибольшую вибрацию (содержащих звук "р"), и определяемых пальпаторно на симметричных участках грудной клетки. Физическая основа исследования голосового дрожания заключается в способности различных по плотности тканей поразному проводить звуковые колебания. По изменению голосового дрожания

Таблица 2.19. Болезненность грудной клетки и ее диагностическое значение

(силы звуковых колебаний) можно косвенно судить об изменении тканей, обусловленных патологическим процессом.

Цель определения голосового дрожания: оценить силу и симметричность проведения звуковых колебаний на поверхность грудной клетки для выявления патологических процессов, с возможной оценкой характера процесса, его локализации, динамики и течения.

Физические основы проведения звука. Звук представляет собой низкочас-

тотные колебания в пределах 16-20 Гц (1 кол/сек). Колебания голосовых связок, возникающие при звукообразовании, передаются по плотным структурам дыхательных путей (стенкам трахеи, бронхиального дерева, альвеол), усиливаясь колебаниями столба воздуха, заполняющего дыхательные пути.

Методика определения голосового дрожания. Определение голосового дрожания проводят ладонными поверхностями обеих рук строго на симметричных участках грудной клетки (надключичные, подключичные, аксиллярные, над-, меж- и подлопаточные области) в момент произношения больным слов, содержащие звук «р» («3-3-3»). Дрожание, передающееся на поверхность грудной клетки, сравнивают по силе на симметричных участках и оценивают с учетом физиологических особенностей грудной клетки. В норме голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках и зависит от высоты голоса, толщины грудной клетки.

Физиологические особенности проведения голосового дрожания:

–у детей, в связи с высоким и слабым голосом, голосовое дрожание иногда совсем не ощущается;

–у подростков голосовое дрожание громче, поскольку грудная клетка тоньше, а плотные структуры дыхательных мышц более эластичны;

–у мужчин голосовое дрожание сильнее и проводится лучше, чем у женщин, т.к. в их голосе преобладает более низкий тон;

–в верхних отделах легких справа, особенно над верхушкой, голосовое дрожание проводится лучше, ввиду более короткого правого главного бронха; над левой половиной грудной клетки и в нижних ее отделах оно слабее.

При патологии органов грудной клетки, в т.ч. органов дыхания, голосовое дрожание может быть усилено, ослаблено или отсутствовать (рис. 2.4).

154

Основные причины усиления голосового дрожания:

–уплотнение легочной ткани (за счет лучшего проведения звука);

–наличие в легком полости, соединенной с крупным бронхом (вследствие резонирования колебаний в полости и лучшего проведения плотной тканью, окружающей полость) (табл. 2.20).

Рис.2. 4. Причины изменения голосового дрожания.

А – усиление: уплотнение легочной ткани (1, 2), полость в легком (3). Б – ослабление: повышенная воздушность легких (4), частичный ателектаз легкого (5), умеренный гидроторакс (6), умеренный пневмоторакс (7). В – голосовое дрожание не проводится: гидроторакс (8), пневмоторакс (9), обтурационный ателектаз (10).

Таблица 2.20. Усиление голосового дрожания и его причины

Основные причины ослабления голосового дрожания (табл. 2.21):

а) нарушение вибрации голосовых связок:

–поражение голосовых связок;

–ослабление дыхательной экскурсии грудной клетки, т.к. звук образуется на выдохе (массивные плевральные спайки; миозит, невралгии, переломы ребер);

–тяжелое состояние больных;

155