Материал: пвм

б) нарушение проведения звука:

–повышение воздушности легких (эмфизема легких);

–умеренное количество жидкости или воздуха в плевральной полости (гидропневмоторакс);

–утолщение грудной клетки (за счет мускулатуры, подкожного жира, отека);

–обтурационный ателектаз (локальный).

Таблица 2.21. Ослабление голосового дрожания и его причины

Основные причины отсутствия голосового дрожания (табл. 2.22):

а) большое количество жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс);

б) обтурация главного бронха инородным телом, опухолью или сдавливание его увеличенными лимфатическими узлами средостения с последующим развитием ателектаза легкого.

Таблица 2.22. Отсутствие голосового дрожания и его причины

Таким образом, снижение эластичности грудной клетки, появление ее болезненности и изменение голосового дрожания позволяют предположить и дифференцировать характер поражения бронхолегочной системы.

156

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Осмотр грудной клетки: статический и динамический, диагностическое значение.

2.Патологические формы грудной клетки их характеристика и диагностическое значение

3.Симметричность грудной клетки: критерии оценки; асимметрия грудной клетки, причины и диагностическое значение.

4.Патологические типы дыхания: Куссмауля, Грокка, Чейна-Стокса, Биота. Причины, характеристика, диагностическое значение.

5.Пальпация грудной клетки: цель, методика и диагностическое значение.

6.Голосовое дрожание: физические основы метода, причины изменения и диагностическое значение усиления, ослабления или отсутствия голосового дрожания.

2.3.4.ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Перкуссия – метод объективного исследования больного, основанный на простукивании тканей и органов с последующей оценкой отраженных звуков, с целью выявления патологических процессов в тканях организма.

В зависимости от целей исследования выделяют 2 вида перкуссии: сравнительную и топографическую, которые имеют свои технические и диагностические особенности (табл. 2.23).

Таблица 2.23. Цели и особенности сравнительной и топографической пер-

куссии

Сравнительная перкуссия – перкуссия, проводимая с целью выявления патологического процесса, определения его характера, локализации и динамики. Исходя из указанных целей перкуссии, методика сравнительной перкуссии имеет свои особенности:

157

–перкутируют строго по межреберьям (поскольку плотная ткань лучше проводит звук , то при перкуссии по ребру к перкуторному звуку присоединяется собственный звук ребра);

–удары сильные, отрывистые, по средней фаланге пальца-плессиметра, за исключением надключичных ямок, где удар наносится по ногтевой фаланге (с целью обеспечения плотного контакта пальца-плессиметра с поверхностью тела в области ямок);

–перкуссию проводят на строго симметричных участках грудной клетки в определенной последовательности; в каждом из положений проводят по 2 одинаковых по силе удара;

–поочередное применение то сильной, то слабой перкуссии во избежание возможных ошибок; при сильной перкуссии можно не обнаружить поверхностных изменений, при тихой – глубоко локализованных

Методика сравнительной перкуссии. Сравнительную перкуссию проводят с учетом ее особенностей в следующей последовательности: в надключичных областях – верхушки легких спереди ("плессиметр" расположен выше и параллельно ключице); передняя поверхность грудной клетки, исключая область сердца; аксиллярные области (слева и справа); надлопаточные области (верхушки легких сзади); межлопаточные области; подлопаточные области (рис.

2.5).

Рис. 2.5. Сравнительная перкуссия

легких

В норме при сравнительной перкуссии на симметричных участках легких определяется ясный легочной звук (громкий, продолжительный.низкий). Однако, учитывая, что легкие окружены тканями различной массы и плотности, которые по-разному проводят звук, то при оценке результатов сравнительной перкуссии следует учитывать места физиологического изменения перкуторного звука (табл. 2.24):

– притупление перкуторного звука в правой надключичной области обусловлено более низким стоянием верхушки правого легкого по сравнению с верхушкой левого легкого и более мощным развитием мышц правого плечевого пояса;

158

–притупление перкуторного звука в области II-III межреберья слева от грудины обусловлено близким расположением сердца;

–притупление перкуторного звука в нижнем отделе правой аксиллярной области обусловлено близким расположением печени;

–верхушки легких по сравнению с нижними отделами – за счет меньшей массы легочной ткани;

–тимпанический оттенок перкуторного звука слева (пространство Траубе) обусловлен близостью воздушного пузыря желудка.

Таблица 2.24. Изменения перкуторного звука в норме

На характер перкуторного звука оказывает влияние пол, возраст, строение грудной клетки, фазы дыхания. При чрезмерно развитой мускулатуре или под- кожно-жировом слое, перкуторный звук более тихий, притупленный; у детей и взрослых с тонкой грудной клеткой звук достаточно громкий. Диагностическая ценность сравнительной перкуссии снижается у лиц с выраженной деформацией грудной клетки (кифоз, кифосколиоз). Громкость перкуторного звука зависит от глубины дыхания: при глубоком вдохе увеличение количества воздуха в перкутируемом участке усиливает громкость звука, а напряжение альвеолярных стенок и тканей одновременно его уменьшает; при глубоком выдохе наоборот.

Изменения перкуторного звука при патологии органов дыхания

Патологические процессы органов дыхания могут сопровождаться следующими изменениями:

а) нарушением дренажной функции трахеи и бронхов; б) изменением воздушности и эластичности легочной ткани; в) уплотнением легочной ткани; г) формированием полостных образований в легких;

д) скоплением жидкости или воздуха в плевральных полостях.

159

В зависимости от особенности патологического процесса в легких и характера изменения тканей над легкими могут определяться следующие изменения перкуторного звука (табл. 2.25):

1)изменение его интенсивности (силы) чаще в сторону уменьшения ее (приглушение – притупление – тупость), реже в сторону усиления;

2)изменение его тональности или высоты, происходящее обычно одновременно с изменением интенсивности звука (чем звук яснее, громче, тем он ниже);

3)изменение тембра перкуторного тона (тимпанический, коробочный, металлический звук, звук «треснувшего горшка» и др.).

Увеличение силы или звучности перкуторного тона наблюдается при эмфиземе, пневмотораксе, больших и поверхностно расположенных кавернах; одновременно обычно меняется высота звука.

Уменьшение силы звука почти всегда сопровождается повышением его тональности (высоты звука) и наблюдается во всех случаях уменьшения воздушности легочной ткани, а также утолщения плевры и заполнения плевральной полости какими-либо безвоздушными массами (жидкость, опухоль).

Изменение высоты (тональности) перкуторного тона наблюдается, как указано, одновременно с изменением интенсивности звука, Кроме того, встречается изменчивость высоты тимпанического тона, не всегда сопровождающаяся изменениями в интенсивности его. Сюда относятся усиление высоты тона над полостью (каверна, бронхэктазия) в легких при открывании рта, при вдохе,

всидячем положении и уменьшение высоты тона при закрытом рте, при выдохе, в лежачем положении.

Тембр перкуторного тона может изменяться в нескольких направлениях. Об условиях появления тимпанита, притупленно-тимпанического звука и коробочного звука указано выше. Кроме того, при наличии полостей в легких иногда встречаются еще два видоизменения тембра перкуторного звука: металлический тон (тимпанический, пониженной тональности, с характерным звуком от удара по металлическому сосуду) получается над обширными легочными кавернами (не менее 6 см в диаметре) с гладкими стенками и поверхностным расположением, а также над пневмотораксом: звук «треснувшего горшка» (слабый звук повышенной тональности и указанного тембра) получается над большими поверхностно расположенными кавернами, соединяющимися с бронхом узкой щелью (характеристику каждого звука описаны ниже).

Таблица 2.25. Характеристика перкуторных звуков в норме и патологии

160