Материал: пвм

Увеличение одной половины грудной клетки характеризуется более высо-

ким положением надплечья, ключиц, ребер и лопаток, сглаженностью или выбуханием межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, изгибом позвоночника выпуклостью в сторону поражения, отставанием в акте дыхания пораженной половины грудной клетки (рис. 2.6, а).

Причиной увеличения одной половины грудной клетки служит накопление значительного количества жидкости (экссудата, транссудата, крови, гноя) или газа в плевральной полости; наблюдается у больных экссудативным плевритом различного генеза, пневмотораксом, пневмо-, гидротораксом. Менее выраженная степень увеличения одной половины грудной клетки может наблюдаться при опухоли легкого, долевой пневмонии, врожденной эмфиземе легкого.

Уменьшение одной половины грудной клетки характеризуется более низ-

ким положением надплечья, ключицы, ребер, лопаток, уменьшением или втяжением межреберных промежутков, резким западанием надключичных ямок на стороне поражения, изгибом позвоночника выпуклостью в здоровую сторону, отставанием пораженной половины в акте дыхания (рис.2. 6, в).

Таблица 2.17. Асимметрия грудной клетки и ее диагностическое значение

Уменьшение одной половины грудной клетки может быть обусловлено:

146

–сморщиванием легких вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз) в результате пневмонии, туберкулеза, сифилиса легких, абсцесса легких, инфаркта легкого, бронхоэктазов, актиномикоза;

–спадением легкого или его доли (ателектаз) вследствие закупорки просвета крупного бронха инородным телом, опухолью, растущей в просвет бронхов, или сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами;

–отсутствием части или всего легкого в результате оперативного удаления (в том числе после травмы);

–развитием плевральных спаек и полным заращением плевральной полости в результате рассасывания экссудата (после перенесенного экссудативного плеврита различной этиологии).

Ограниченное выпячивание грудной клетки может быть обусловлено:

флегмоной грудной клетки, опухолью ребер, периоститом, перихондритом, реже прорывом под кожу гнойного плеврита. В предсердечной области ограниченная деформация (сердечный горб) обусловлен врожденным пороком сердца,

авыпячивание и пульсация – гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок), аневризмой аорты (II межреберье справа), легочной артерией (второе межреберье слева), аневризмой левого желудочка (пятое межреберье слева по среднеключичной линии).

Расширение только нижней части грудной клетки с одной или обеих сторон может наблюдаться при значительном увеличении печени, селезенки, а также при асците, метеоризме или огромных кистах брюшной полости.

Динамический осмотр. Динамический осмотр грудной клетки при глубоком дыхании позволяет оценить участие грудной клетки в акте дыхания. Деформация одной половины грудной клетки, как правило, сопровождается нарушением акта дыхания: она либо отстает в акте дыхания, либо вообще не участвует в нем.

Асимметрия грудной клетки, выявленная только при динамическом осмотре и вызванная болевыми ощущениями, свидетельствует о поражении либо плевры, либо дыхательной мускулатуры. Так, например, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания наблюдается при сухом плеврите, спаечном процессе в плевральной полости; нередко отмечается при миозитах, межреберной невралгии, закрытых травмах грудной клетки (переломы ребер без смещения).

При осмотре грудной клетки обращают внимание на участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. В норме указанные мышцы в акте дыхания не участвуют: при выраженной патологии респираторной системы начинают принимать участие в акте дыхания.

Объективными признаками участия вспомогательных мышц в акте дыхания являются: движение крыльев носа, сокращение межреберных мышц и m. sternocleidomastoidea (последние мышцы вследствие гипертрофии могут выступать в виде плотных тяжей). Участие вспомогательных мышц в акте дыхания характерны для приступа бронхиальной астмы, могут наблюдаться при эмфиземе легких, выраженном пневмосклерозе, пневмотораксе, гидротораксе и

147

других заболеваниях, сопровождающихся расстройством функции внешнего дыхания.

Оценка внешнего дыхания.

Внешнее дыхание больного оценивается по следующим показателям: тип дыхания, его частота, глубина и ритм.

Рис. 2.7. Грудной (а) и брюшной (б) типы дыхания

Типы дыхания. В норме различают грудной, брюшной и смешанный тип дыхания (рис. 2.7). При грудном типе дыхательные движения грудной клетки осуществляются за счет сокращения межреберных мышц: грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха

– суживается и опускается. Такой тип дыхания называется еще реберным и встречается преимущественно у женщин.

При брюшном типе дыхательные движения осуществляются преимущественно диафрагмой: во время вдоха диафрагма сокращается и опускается, внутрибрюшное давление повышается и брюшная стенка смещается вперед, во время выдоха – диафрагма расслабляется и поднимается, брюшная стенка возвращается в исходное положение. Этот тип дыхания называется еще диафрагмальным и встречается преимущественно у мужчин. При смешанном типе дыхательные движения осуществляются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. В физиологических условиях этот тип дыхания наблюдается у лиц пожилого возраста, а при патологии – при эмфиземе легких, пневмосклерозе.

Диагностическое значение смены типа дыхания:

–смена грудного типа дыхания на смешанный обусловлена снижением сокра-

тительной функции межреберных мышц; дыхательные движения осуществляемые дополнительно с помощью диафрагмы; наблюдаются у женщин при сухом плеврите, плевральных спайках, миозите, грудном радикулите;

–смена грудного типа дыхания на брюшной обусловлена резким ограничени-

ем функции межреберных мышц, дыхание временно осуществляется исключительно за счет сокращения диафрагмы; наблюдается у женщин при обширных плевральных сращениях, эмфиземе легких, сильных болях в грудной клетке, вызванных острым межреберным миозитом или межреберной невралгией;

–смена брюшного типа дыхания на смешанный или грудной обусловлена сла-

бостью сократительной функции либо ограничением подвижности диафрагмы и осуществлением дыхательных движений только за счет межреберных

148

мышц; наблюдается у мужчин при слабом развитии мышц диафрагмы, остром холецистите, пенетрирующей язве желудка или 12-перстной кишки.

Частота дыхания. Определение числа дыхательных движений (ЧДД) проводят по движению грудной или брюшной стенки в течение 1 минуты. Подсчет проводят незаметно для больного, держа его за руки, как для подсчета пульса. Частота дыхания зависит от возраста, пола, положения. Частота дыхания взрослого человека в покое составляет 16-20 дыхательных движений в минуту. У женщин ЧДД несколько больше, чем у мужчин. У новорожденных число дыхательных движений достигает 40-45 в минуту, с возрастом оно уменьшается и к 20 годам достигает частоты взрослого человека. В положении стоя частота дыхания больше, чем в положении лежа. Изменение дыхания по частоте: учащение (тахипноэ) и уреженное (брадипноэ).

Тахипноэ (tachypnoе) – учащение дыхания, обусловлено возбуждением дыхательного центра. В физиологических условиях (волнение, физическая нагрузка, прием пищи) учащенное дыхание кратковременно и быстро проходит после прекращения провоцирующего фактора.

Причины тахипноэ (табл. 2.18):

а) поражение легких, сопровождающееся:

–уменьшением их дыхательной поверхности;

–ограничением экскурсии легких в результате снижения эластичности легочной ткани;

–нарушением газообмена в альвеолах (накоплением углекислоты в крови).

б) поражение бронхов, сопровождающееся нарушением доступа воздуха в альвеолы и частичной или полной закупоркой их просвета;

в) поражение дыхательных мышц и плевры:

– нарушение сокращения межреберных мышц и диафрагмы в результате резких болей, паралича диафрагмы, повышения внутрибрюшного давления, что является одной из причин снижения дыхательной экскурсии легких;

г) поражение центральной нервной системы, обусловленное его интоксикацией и возбуждением дыхательного центра.

д) патология сердечно-сосудистой системы и органов кроветворения, сопровождающихся развитием гипоксемии.

Таблица 2.18. Причины патологического учащенного дыхания (тахипноэ)

149

Чаще всего учащенное дыхание обусловлено сочетанием нескольких причин. Например, при пневмонии причинами учащения дыхания является уменьшение дыхательной поверхности легких (накопление в альвеолах экссудата, отечность альвеолярных стенок), болезненность при дыхании (вследствие развития сопутствующего плеврита), интоксикация центральной нервной системы (влияние токсинов, циркулирующих в крови, на дыхательный центр, лихорадка

ирефлекторные влияния, идущие с пораженного органа на дыхательные центры).

Таким образом, учащение дыхания может быть обусловлено не только патологией органов дыхания, но и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой

инервной систем. Для дифференциальной диагностики тахипноэ используют соотношение ЧДД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). У здоровых лиц соотношение ЧДД : ЧСС составляет 1:4; при заболеваниях органов дыхания соотношение ЧДД : ЧСС составляет 4:2, т.е ЧДД опережает ЧСС; при высокой лихорадке, наоборот ЧСС намного опережает ЧДД.

Брадипноэ (bradipnoе) – урежение дыхания, обусловленное снижением возбудимости дыхательного центра. Физиологическое брадипноэ может наблюдаться во время сна, гипноза.

Патологически уреженное дыхание наступает при угнетении дыхательного центра и снижении его возбудимости, вызванных рядом причин, в первую очередь вследствие поражением центральной нервной системы, таких как:

повышение внутричерепного давления (опухоль мозга, спаечный процесс, грыжи);

нарушение гемодинамики и развитие гипоксии (инсульт, отек мозга, агония); экзо- и эндоинтоксикация (менингит, уремия, печеночная и диабетическая

кома); применение анестетиков и других лекарственных форм (отравление морфием).

150