Материал: пвм

Сознание больных при большинстве заболеваний органов дыхания сохраняется ясным. Однако при выраженной гипоксии, в результате хронической ле- гочно-сердечной недостаточности или интоксикации (туберкулезной, раковой) возможно его нарушение в виде ступора или сопора.

Положение больного указывает на тяжесть заболевания, реже может быть обусловлено спецификой патологического процесса. Больные с заболеваниями органов дыхания могут занимать активное, пассивное и вынужденное положение.

Активное положение свидетельствует о сохранении сознания больного, отсутствии выраженных признаков легочной и легочно-сердечной недостаточности, болевого синдрома. Пассивное положение характерно для больных с тяжелым токсическим поражением центральной нервной системы (милиарный туберкулез, коматозное состояние, агония). Вынужденное положение занимают больные с целью облегчения своего состояния (уменьшения одышки, боли или прекращения кашля, отхождения мокроты).

Положение больного может быть настолько специфичным, что при первом взгляде дает возможность врачу предположить диагноз (бронхиальная астма, абсцесс легкого).

Для больных с заболеваниями органов дыхания характерны следующие вынужденные положения: сидя с упором и без упора рук (ортопноэ); на больном боку; положение на животе (табл. 2.13).

Ортопноэ (orthopnoe, от греч. оrtos – прямой, pnoe – дыхание) – вынужденное положение сидя, обусловленное выраженной одышкой или удушьем.

Положение ортопноэ с упором рук является характерным для больных бронхиальной астмой во время приступа, вызванного внезапным спазмом мелких бронхов. При упоре рук происходит фиксация плечевого пояса, включение

впроцесс дыхания вспомогательных дыхательных мышц, а положение сидя облегчает движение диафрагмы, что способствует уменьшению одышки и улучшению общего состояния больного.

Вынужденное положение ортопноэ без упора рук могут занимать больные

вслучаях:

–сужения дыхательных путей (инородное тело, опухоль);

–резкого уменьшения дыхательной поверхности легких, обусловленное как поражением самих легких (пневмония), так и их сдавлением извне (массивная опухоль, гидро- и пневмоторакс, плевральные спайки, высокое стояние диафрагмы);

–частичного паралича дыхательной мускулатуры.

Таблица 2.13. Вынужденное положение больного

Вынужденное положение на больном боку занимают больные с поражением плевры и полостными образованиями в легких. При экссудативном плеврите, пневмонии, массивной опухоли легкого положение больного на больном боку облегчает дыхание за счет уменьшения сдавления пораженного легкого и компенсаторной гипервентиляции здорового легкого. При сухом плеврите положение на больном боку уменьшает боль вследствие снижения экскурсии пораженного легкого, и следовательно, уменьшения трения листков воспаленной плевры. У больных с полостными образованиями в легких (абсцесс, туберкулезная каверна, бронхоэктазы) положение на больном боку уменьшает выделение обильного количества мокроты и появление рефлекторного кашля.

Вынужденное положение лежа на животе занимают больные с диафрагмальным плевритом для уменьшения боли за счет ограничения брюшного дыхания.

Изменения лица (facies, от лат. fase – говорить) больного с заболеваниями органов дыхания представлены в таблице 2.14).

При осмотре шеи обращают внимание на наполнение и усиленную пульсацию шейных вен, обусловленную либо повышением внутригрудного давления, либо повышением центрального венозного давления в результате нарушения оттока крови из верхней полой вены или развития гипертензии малого круга кровообращения (табл. 2.15).

Кроме того, в области шеи можно обнаружить увеличение шейных лимфатических узлов (туберкулез, метастатическое поражение).

Таблица 2.14. Лица больных при заболеваниях органов дыхания

Таблица 2.15. Диагностическое значение наполнения и усиления пульсации

шейных вен

Кожа и видимые слизистые. Наиболее важным диагностическим признаком, позволяющим заподозрить заболевания органов дыхания, являются изменения кожи и ее придатков в виде изменения окраски (цианоз, бледность, гиперемия), появление кожных элементов (герпетические высыпания, узловатая эритема), изменение формы ногтей (по типу "часовых стекол") (табл. 2.16).

Цианоз (cyanosis – от греч. kyancos или kyanos – темно-синий) – синеватофиолетовый цвет кожи и слизистых оболочек, обусловленный изменением качественного состава крови (избыточным содержанием углекислого газа и восстановленного гемоглобина) либо венозным застоем.

Степень цианоза зависит от содержания в капиллярах тканей восстановленного гемоглобина, поэтому у больных с выраженной анемией цианоз, как

138

правило, отсутствует, а у больных полицитемией (болезнь Вакеза) цианоз наблюдается даже при нормальном содержании кислорода в крови.

При заболеваниях легких наблюдается диффузный или, так называемый, центральный цианоз, обусловленный сочетанием периферической вазодилятации и накоплением в крови избытка углекислого газа. Диффузный цианоз характерен для хронических обструктивных бронхитов и нагноительных заболеваний легких, бронхиальной астмы, фиброзирующего альвеолита, пневмонии, эмфиземы легких, пневмосклероза, туберкулеза легких, а также для больных с явлениями легочной сердечной недостаточности.

Резко выраженный цианоз лица наблюдается при первичной легочной гипертензии (болезнь Аэрза) и вторичном склерозе легочной артерии. Внезапно развивающийся цианоз характерен для ТЭЛА и спонтанного пневмоторакса. Периферический цианоз с преимущественной локализацией в области лица, шеи, верхних конечностей часто наблюдается при бронхогенном раке легких, вследствие сдавления верхней полой вены. Иногда цианоз может сопровождаться местным отеком и развитием на передней поверхности грудной клетки венозных коллатералей в виде синеватых древовидных разветвлений. При пневмонии цианоз лица нередко сочетается с односторонней гиперемией на стороне поражения, небольшой желтушностью склер и герпетическими высыпаниями на слизистой губ и крыльев носа.

Бледность кожных покровов (cutis pallida) часто наблюдается при экссудативном плеврите. Резко выраженная бледность характерна для больных с обильным легочным кровотечением, распадающейся опухолью легких, больных с бронхоэктазами, синдромом Гудпасчера и Вегенера.

Узловатая эритема (erythema nodosum) в виде болезненных красноватых узлов на коже – весьма специфический признак саркоидоза. При бронхогенном раке в коже могут появляться метастатические узелки.

Поражение легких часто может быть проявлением системных заболеваний, которые, в свою очередь, имеют специфические проявления со стороны кожи и слизистых. Например, при системной красной волчанке на лице возможно появление «волчаночной бабочки», при склеродермии – появление телеангиоэктазий, при узелковом периартериите – возможно развитие бронхиальной астмы.

Отечный синдром у больных с заболеваниями легких является проявлением правожелудочковой недостаточности, обусловленной хроническими заболеваниями легких.

Лимфатические узлы. Увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при туберкулезе легких, саркоидозе, опухоли легких (метастазы).

Изменения концевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" и изменение формы ногтей по типу "часовых стекол" (легочная гипертрофическая остеоартропатия, симптом Пьер-Мари Блюмберга) характерны для хронических нагноительных заболеваний легких (абсцесс легкого, бронхоэктазы), бронхогенного рака, фиброзирующего альвеолита. В основе симптома лежит разрастание надкостницы концевых фаланг в условиях хронической гипоксии. При этом концевые фаланги пальцев утолщаются, приобретают форму "барабанных палочек", а ногти становятся выпуклыми и твердыми, подобно часовым стеклам.

139

Таким образом, вынужденное положение больного (ортопноэ, с упором рук и на больном боку), состояние сознания (ясное, спутанное), выражение лица, наполнение и усиленная пульсация шейных вен, диффузный цианоз и бледность кожных покровов различной степени, увеличение шейных лимфоузлов и изменение концевых фаланг являются характерными симптомами поражения органов дыхания, выявляемые при общем осмотре больного.

Таблица 2.16. Изменение кожи и видимых слизистых при поражении орга-

нов дыхания