Материал: пвм

числа функционирующих альвеол и снижения растяжимости легких при острой и хронической сердечной недостаточности.

Детализация: периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); характер (экспираторная, инспираторная, смешанная); причины появления (дыхание спокойное или глубокое, на высоте вдоха, при движении, физической нагрузке, волнении); частота и продолжительность; чем сопровождается и чем купируется.

Кровохарканье (haemoptoe) — выделение (откашливание) крови в виде прожилок в мокроте, отдельных плевков, сгустков или чистой алой крови из дыхательных путей при кашле, является грозным осложнением заболеваний бронхов, легких, сердца.

В клинической практике важно различать кровохарканье (haemoptysis) в виде примеси крови в мокроте и выделение чистой алой крови (haemoptoe). Массивное выделение крови (более 200 мл в сутки) расценивается как кровотечение, требующее оперативного вмешательства. Для легочного кровотечения характерно выделение во время кашля розовой пенистой мокроты щелочного характера, тогда как при истинном кровохарканье кровь вначале ярко-красная, а затем (через 1-2 суток после кровотечения) начинает темнеть (табл. 2.10).

Основные механизмы кровохарканья:

повышенная проницаемость (per diapedesis) сосудистой стенки – проникновение эритроцитов в просвет альвеол, бронхов через неповрежденную стенку сосудов, сопровождается не обильным кровохарканьем;

разрыв или изъязвление (per rhexis) сосудистой стенки артерий, вен, капилляров и попадание крови в дыхательные пути, сопровождается обильным кровохарканьем или кровотечением.

Таблица 2.10. Дифференциальная диагностика кровохарканья и ле-

гочного кровотечения

Классификация кровохарканья. По интенсивности: «ржавая» мокрота,

прожилки крови в мокроте, плевки сгустков крови, плевки жидкой алой пенистой кровью. По количеству крови, выделенной за сутки: не обильное (менее 30 мл), умеренное (50-100 мл), обильное (более 100 мл), профузное кровотечение, фонтанирующее кровотечение.

131

Основными причинами кровохарканья являются патология дыхательной

исердечно-сосудистой систем различной этиологии (инфекционная, аллергическая, в результате травм, нарушения гемодинамики), а также заболевания крови (синдром Рандю-Ослера, гемофилия). Из легочных причин наиболее часто сопровождается кровохарканьем бронхогенный рак, туберкулез, абсцесс легкого

идругие, а из внелегочных – митральный стеноз, застойная сердечная недостаточность (табл. 2.11).

Диагностическое значение кровохарканья. При диагностике и дифферен-

циальной диагностике кровохарканья и легочного кровотечения, в первую очередь, следует исключить попадание крови в мокроту из носа, носоглотки, изъязвлений гортани, полипов верхних дыхательных путей, а также кровотечения из расширенных вен пищевода или поврежденной слизистой желудка. Дифференциальная диагностика кровохарканья и кровавой рвоты представлена в таб-

лице 2.12.

Таблица 2.11. Причины кровохарканья

Длительное (несколько дней) постоянное выделение свежей крови, реже мокроты в виде «малинового желе» типично для бронхогенного рака. Более

132

длительное кровохарканье может наблюдаться при варикозном расширении сосудов трахеи и бронхов, множественной телеангиоэктазии.

Детализация: характер (прожилки в мокроте, плевки, сгустки, чистая алая кровь, розовая пенистая мокрота, венозная темно-красная кровь); причина (травма, ранение, чрезмерная физическая нагрузка, длительный упорный кашель), продолжительность (часы, дни, месяцы), периодичность; сопутствующая патология на фоне которой появилось кровохарканье (заболевание легких, сердца, крови).

К дополнительным или общим жалобам больных относятся: повышение температуры, потливость, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение аппетита и другие. Эти жалобы не позволяют ло-

кализовать патологический процесс (поэтому называются общие), но существенно дополняют картину заболевания легких (поэтому называются дополнительными) и характеризуют тяжесть состояния больного, отражая инфекцион- но-воспалительный и токсический процессы в организме, ограничивают трудоспособность.

Повышение температуры в вечернее время, достигая фебрильных цифр (38 С и выше) и сопровождается ознобом; наблюдается при воспалительных процессах (пневмония, плеврит), хронических нагноительных процессах (абсцесс легкого, бронхоэктазы, эмпиема плевры, гангрена легкого). При заболеваниях органов дыхания встречаются следующие виды лихорадок: постоянная (39-40 °С) при пневмонии; ремиттирующая (с суточным колебанием более 1 °С) и гектическая (колебания в течение суток более 2 °С) при гнойных процессах (гнойный плеврит, эмпиема плевры, абсцесс легкого); субфебрильная лихорадка (37-38 °С) характерна для туберкулеза. Потливость в покое, во время сна, сочетающаяся с постоянным субфебрилитетом, характерна для туберкулеза легких.

Анамнез заболевания. При обследовании больных с патологией или подозрением на поражение бронхолегочной системы особое внимание уделяется анамнезу заболевания.

Сведения о причинах и провоцирующих факторах возникновения и динамики заболевания, особенности его начала, течения и рецидивов. При острых легочных заболеваниях такие общие симптомы, как недомогание, озноб, лихорадка могут обнаруживаться за несколько дней до легочных признаков (вирусная пневмония) или почти одновременно с ними (пневмококковая пневмония), а остро возникшая выраженная одышка является важным признаком бронхиальной астмы, острой дыхательной недостаточности и пневмоторакса. Внезапное начало с ознобом и подъемом температуры до высоких цифр (40 °С), боль в боку при кашле с выделением «ржавой мокроты» характерно для пневмонии. Постепенное начало с умеренным повышением температуры и нарастающей одышкой указывают на вероятность выпотного плеврита. Важно выяснить обстоятельства, предшествующие или сопутствующие началу заболевания: контакт с больным гриппом (постгриппозная пневмония), резкое переохлаждение (пневмония), контакт с больным открытой формой туберкулеза (ранние формы туберкулеза).

133

Последовательность возникновения, проявления, развития и взаимосвязи различных симптомов заболевания. Например, внезапная резкая боль на ограниченном участке грудной клетки, сопровождающаяся выраженной одышкой и развитием цианоза, характерна для спонтанного пневмоторакса; тогда как постепенно нарастающая одышка, сменяющая колющие боль в боку при дыхании, характерна для экссудативного плеврита.

Сведения о проведении лабораторно-инструментальных исследований и их результаты (в динамике) позволяют определить оптимальный план обследования, исключить дублирование дорогостоящих, трудоемких и нагрузочных для больного исследований.

Сведения о проведенных лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятиях (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое, сана- торно-курортное лечение) и их эффективность. Эти данные играют важную роль в диагностике по результатам лечения (diagnosis exjuvantibus), определении индивидуальной комплексной терапии с использованием предыдущих средств и методов.

Анамнез жизни. Анамнез жизни или, как его называют «медицинская биография» больного, имеет исключительно важное значение не только для диагностики настоящего заболевания, но и для выявления индивидуальных особенностей (приобретенных и наследственных) данного больного, для подробного выяснения воздействия на организм различных условий внешней среды (труда, быта), а также получение сведений о перенесенных ранее заболеваниях, наличие вредных привычек. Так, неблагоприятные условия развития в детстве, раннее начало трудовой деятельности (в том числе в условиях вредного производства), частые простудные заболевания (ОРВИ, ангина, бронхит, пневмония) в последующем приводят к истощению иммунной системы, снижению реактивности организма, и как следствие, развитию хронических бронхитов, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, туберкулеза. Перенесенные ранее травмы грудной клетки могут привести к ее деформации, остеомиелиту, эмпиеме плевры, а при выраженной деформации – к легочно-сердечной недостаточности.

Семейный анамнез (наследственность). Изучение семейного анамнеза по-

зволяет выявить семейную склонность к бронхолегочным заболевания (бронхиальная астма, хронический бронхит, туберкулез, муковисцедоз). Кроме того, определенное значение в развитии заболеваний легких имеет конституциональный тип, определяющая наследственную предрасположенность: к легочному туберкулезу, бронхиальной астме.

Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков – являются распространенными и существенными факторами риска развития хронического обструктивного бронхита и рака легкого, способствуют неблагоприятному течению (абсцедирование) пневмонии.

Трудовой анамнез. Работа в плохо вентилируемом помещении, вдыхание пыли и химических веществ, частые охлаждения являются неблагоприятными факторами риска развития и хронизации бронхолегочных заболеваний (бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких). Особое значение в развитии этой патологии имеет вредное производство, связанное с пылью (цементная, уголь-

134

ная, меловая, тканевая). Так, работа в шахте приводит к развитию антракоза легких, а у работников цементных и фарфоровых производств нередко встречается силикоз. Трудовой анамнез позволяет выявить взаимосвязь снижения трудоспособности больных с заболеваниями легких и принадлежность его к группе длительно и часто болеющих лиц (по факту пребывания на больничном листе, наличию группы инвалидности).

Социально-бытовой анамнез. Неблагоприятные жилищно-бытовые условия – сырое, плохо вентилируемое и недостаточно освещенное жилье предрасполагает к заболеваниях легких; недостаточное и неправильное питание, длительное пребывание в экстремальных климатических условиях могут стать непосредственной причиной хронизации бронхолегочной патологии, развития туберкулеза.

Аллергологический анамнез. Важное значение имеют указание на аллергические реакции (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, бронхоспазм) в ответ на действие пищевых продуктов, запахов, лекарственных средств (антибиотики, витамины); в последнее время пристальное внимание уделяется возможности ухудшения течения бронхиальной астмы при применении аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств («аспириновая астма»). Наличие у больных аллергических реакций свидетельствует о нарушении общей иммунологической защиты, позволяет уточнить этиологию и патогенез легочной патологии, определить индивидуальную схему лечения. Тщательный расспрос больного дает возможность установить этиологию болезни (инфекционная, профессиональная, лекарственная). Не является редкостью возникновение диффузных легочных изменений у больных, получающих при различных нелегочных заболеваниях такие медикаменты, как цитостатики, нитрофураны, кордарон и его аналоги, а также длительную лучевую терапию.

Таким образом, все данные, полученные при расспросе больного, должны тщательно анализироваться с учетом особенностей личности больного, а их достоверность оцениваться путем сопоставления с физикальными, лабораторными, инструментальными данными и медицинской документацией.

2.3. ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.3.1. ОБЩИЙ ОСМОТР

При проведении общего осмотра больного врач, обратив внимание на специфическое его положение, выражение лица, изменение кожных покровов и суставов, может заподозрить патологию органов дыхания.

Общее состояние больного в зависимости от степени выраженности и стадии заболевания может изменяться от удовлетворительного состояния (продромальный период, стадии ремиссии или реконвалесценции) и средней тяжести до тяжелого и крайне тяжелого (астматический статус, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, сor pulmonale).

135