Материал: пвм

Физическая нагрузка. При физической нагрузке импульсы от двигательных центров проводятся одновременно к рабочей мускулатуре и дыхательному центру, возбуждая дыхательные нейроны. Поэтому при физической нагрузке мышечная проприорецепция позволяет активизировать дыхание задолго до того, как появляются нарушения кислородно-углекислого равновесия.

Температура тела относится к неспецифическим факторам, влияющим на вентиляцию легких. Сильные холодовые и тепловые воздействия возбуждают дыхательный центр (стимуляция дыхания новорожденных путем контрастных ванн); изменения температуры тела: ее повышение (лихорадочные состояния) или понижение (умеренная гипотермия) увеличивает вентиляцию легких. В то же время резкое охлаждение приводит к угнетению дыхательного центра.

Эмоциональный стресс стимулирует дыхательный центр через лимбикоретикулярный комплекс и гипоталамус. Кроме того, дыхательный центр реагирует на импульсы от сосудистых барорецепторов.

Повышение артериального давления приводит к торможению дыхатель-

ных нейронов, в результате чего одновременно уменьшается частота и глубина дыхания.

Гормональный фон: адреналин (при физической и эмоциональной нагрузке) и прогестерон (при беременности) увеличивают вентиляцию легких.

2.2.РАССПРОС БОЛЬНОГО

Косновным жалобам при поражении органов дыхания относят: нарушение носового дыхания, насморк, носовое кровотечение, боль и неприятные ощущения в горле, изменение голоса, кашель, боль в грудной клетке при дыхании,

одышка, удушье, кровохарканье. Каждая выявленная жалоба подвергается тщательной детализации с последующим анализом.

У здорового человека носовое дыхание свободное.

Нарушение носового дыхания чаще обусловлено местными патологическими процессами в носовой полости: воспаление, полипы, искривление носовой перегородки. Эти нарушения приводят к тому, что больной вынужден вдыхать через рот холодный, сухой и загрязненный воздух, что, в свою очередь, способствует развитию патологических процессов в трахее, бронхах, легких, а искривление носовой перегородки иногда лежит в основе возникновения бронхиальной астмы.

Детализация: причины, периодичность, сопутствующие явления, давность. Насморк (rhinitis) – выделение патологического секрета из носа, является следствием воспалительного процесса носовой полости, ее пазух и носоглотки

или проявлением аллергических реакций (аллергический ринит).

Детализация: периодичность (постоянный, периодический), причина (переохлаждение, инфекция, контакт с аллергеном), характер выделений (слизистый, гнойный, слизисто-гнойный), их количество (скудные, обильные), наличие запаха, примесей, давность возникновения.

121

Носовое кровотечение – выделение чистой (чаще венозной) крови из носа, встречается как при местных патологических процессах в носовой полости, так и при общих заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз, хронический гломерулонефрит, лейкозы, геморрагические диатезы).

Детализация: причины возникновения (травма, физическая нагрузка, нервный стресс, без видимой причины), частота и продолжительность кровотечений, чем купируются (самостоятельно, прием лекарственных препаратов, тампонада), уточнение сопутствующей патологии.

Боль и неприятные ощущения в горле обычно связаны с глотанием и являются следствием воспалительного процесса в миндалинах; сопутствует острому и хроническому тонзиллиту, часто наблюдается при остром лейкозе. Неприятные ощущения в горле (сухость, «першение») являются выражением воспалениеальных или других патологических процессов в гортани, может быть источником заболеваний легких или причиной хронизации воспалительного процесса, а также провоцирующим фактором приступа бронхиальной астмы.

Детализация: причина, связь с приемом пищи, характер, давность. Изменение голоса (осиплый, грубый, беззвучный, высокий) обусловлено

поражением истинных голосовых связок (воспаление, травма, ожог, опухоль); сдавлением возвратного нерва опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или его повреждением при оперативном вмешательстве в области шеи. Изменение голоса может наблюдаться у резко ослабленных больных, а также при эндокринной патологии (грубый голос при гипотиреозе, высокий при евнухоидизме).

Детализация: характер (грубый, осиплый, глухой, беззвучный), причины (травма, воспаление, вдыхание паров химических веществ), давность (дни, недели, месяцы).

Кашель (tussis) – рефлекторно-защитный акт в виде толчкообразного форсированного звучного выдоха в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей и плевры, является важным симптомом поражения органов дыхания. Реже его появление может быть связано с возбуждением центральной нервной системы. Возникновение кашля при других заболеваниях (сердечная и/или печеночная недостаточность, уремия) обусловлено раздражением токсическими продуктами обмена рецепторов дыхательных путей, через которые они выводятся. При сердечной недостаточности возникновение кашля обусловлено застойными явлениями в легких (застойный бронхит, гипостатическая пневмония).

Механизм кашля (фазы кашлевого рефлекса): глубокий вдох при

давления альвеолярные ходы закрываются, голосовая щель открывается, и воздух из трахеи и бронхов устремляется наружу со скоростью от 0,5 до 80-120 м/с открываются альвеолярные ходы и альвеолярный воздух устремляется в

122

бронхи, унося слизь и патологический секрет. Иными словами, механизм кашля представляет собой глубокий вдох и быстрый, усиленный выдох при закрытой голосовой щели в начале выдоха, по звуковому эффекту сравниваемый с «воздушным выстрелом через суженную голосовую щель».

Клиническая семиотика кашля представлена в таблице 2.7.

Диагностическое значение различных вариантов кашля. Сухой присту-

пообразный кашель, изнуряющий, не приносящий облегчения – типичная ответная реакция на вдыхание раздражающих веществ или попадания (аспирации) инородного тела; характерен для ранней стадии пневмонии (особенно вирусной), инфаркта легкого, начала приступа бронхиальной астмы. Сухому кашлю при остром бронхите нередко предшествует чувство стеснения в груди, затруднение дыхания.

Длительный сухой, изнуряющий кашель обычно обусловлен эндо-

бронхиальной опухолью, сдавлением крупных бронхов или трахеи извне (увеличенными лимфоузлами средостения), а также легочным фиброзом, застойной сердечной недостаточностью.

Коклюшеобразный кашель – мучительный приступ сухого кашля, сменяющийся глубоким дыханием с удлиненным свистом; обусловлен сужением просвета дыхательных путей (опухолью), их сдавлением увеличенными лимфатическими узлами, судорожным спазмом или острым отеком голосовых связок. Если приступ затягивается, то появляется цианоз шеи и лица, набухание шейных вен, обусловленные застоем венозной крови вследствие повышения внутригрудного давления и нарушения оттока крови в правое предсердие.

Сухой кашель, напоминающий свистящее затрудненное дыхание, нередко возникает в ночное время, обусловлен резким сужением трахеи и крупных бронхов (опухолью) или их сдавлением извне (опухолью, рубцами, увеличенными лимфоузлами).

Длительный приступообразный кашель, заканчивающийся отхождением мокроты, особенно с тяжелым приступом перед сном и болевым синдромом, выраженным по утрам (после сна), характерен для хронического бронхита. Иногда приступы кашля могут сопровождаться синкопальными состояниями – своеобразный кашлевой обморочный синдром или развитием пневмомедиастинума (прорыв воздуха в средостение).

Рефлекторный кашель наблюдается при раздражении наружного слухового прохода, опущении ног в холодную воду, у детей во время сна при сбрасывании одеяла (переохлаждение), а также при надавливании на печень, при аппендиците, холецистите (обусловлено раздражением n.vagus).

Детализация: ритм (постоянный, периодический, приступообразный), тембр (осторожный, лающий, сиплый, беззвучный), характер (продуктивный, непродуктивный), интенсивность (небольшой, умеренный, сильный), время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня), причины появления (физическая нагрузка, травма грудной клетки, перенесенные инфекции), сопутствующие явления, болезненность, от чего уменьшается или исчезает (самостоятель-

123

но, в покое, вынужденное положение, прием лекарственных препаратов, не купируется).

Таблица 2.7. Клиническая семиотика кашля

Боль в грудной клетке – важный клинический признак, который может быть обусловлен как заболеваниями самой дыхательной системы, так и патологией других органов и систем. Болевой синдром может иметь отраженный или рефлекторный характер в виде нейрососудистых и нейротрофических изменений структур грудной клетки (мышцы, нервы, хрящи, ребра, позвоночник) в результате поражений внутренних органов (легкие, сердце, печень, желудок, желчный пузырь).

Боли в грудной клетке, связанные с поражением органов дыхания, обусловлены в основном поражением плевры, реже бронхов и легких. В основе возникновения болевых ощущений лежит раздражение болевых рецепторов, расположенных в плевре и слизистой бронхов, так как легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов. Отличительной особенностью боли при заболеваниях органов дыхания является их связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела. По характеру различают боли острые (спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии) и постоянные (плевриты, пневмонии, опухоли), а по локализации – поверхностные, обусловленные поражением тканей грудной стенки (миозиты, периоститы, невриты, переломы), и глубокие, обусловленные поражением легких, плевры, органов средостения

(табл. 2.8).

Таблица 2.8. Причины болей в грудной клетке

Причины болей

Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке и их диагно-

стическое значение. Поверхностные боли в грудной клетке ноющего или ко-

лющего характера, интенсивные, продолжительные, усиливаются в положении на больном боку, при резких движения, сопровождаются болезненностью при

125