Материал: пвм

2.3.2. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Осмотр грудной клетки проводится с целью оценки ее формы, размеров, симметричности и характера дыхательных движений.

Больного исследуют в положении стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем при равномерном (прямом и боковом) освещении, в двух состояниях: при спокойном (статический осмотр) и глубоком дыхании (динамический осмотр).

Осмотр грудной клетки проводят в строго определенной последовательности с оценкой следующих показателей:

–форма и размеры грудной клетки;

–симметричность грудной клетки;

–участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

–оценка внешнего дыхания (тип, частота, глубина, ритм).

Статический осмотр

Форма грудной клетки. Соответственно конституциональным особенностям различают 3 физиологические формы грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая и астеническая (рис.2.3).

Форма грудной клетки определяется по следующием показателям:

–соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки визуально и с помощью специального циркуля);

–выраженность над- и подключичных ямок;

–направление ребер;

–ширина и выраженность межреберных промежутков;

–величина эпигастрального угла;

–степень прилегания лопаток;

–выраженность стернального угла Людовика (место соединения рукоятки и тела грудины).

Нормостеническая грудная клетка (thorax normosthenicus) представляет собой форму усеченного конуса и характеризуется: пропорциональностью ее переднезаднего и поперечного размеров (соотношение их равно 0,65-0,75), прямым эпигастральным углом ( 90 ), умеренно косым направлением ребер, нерезко выраженными межреберными промежутками, над- и подключичными ямками, умеренным прилеганием лопаток к грудной клетке, умеренно выраженным стернальным углом (рис. 2 .3.а).

Гиперстеническая грудная клетка (thorax hypersthenicus) характеризует-

ся увеличением ее поперечных размеров (соотношение передне-заднего и поперечных размеров – более 0,75), эпигастрального угла (более 90 ), горизонтальным направлением ребер; узкими, слабо выраженными (сглаженными) над- и

141

подключичными ямками; лопатки плотно прилегают к грудной клетке, стернальный угол хорошо выражен (рис. 2.3в). Форма грудной клетки обусловлена особенностями строения скелета и сильно развитой мускулатурой грудной клетки.

Астеническая грудная клетка (thorax asthenicus) – узкая, уплощена, ха-

рактеризуется уменьшением ее поперечных размеров (соотношение переднезаднего и поперечного размеров – менее 0,65), эпигастрального угла (менее 90 ), более вертикальным положением ребер, широкими межреберными промежутками, выраженными над- и подключичными ямками, лопатки отстоят от спины (крыловидные – scapula alatae), стернальный угол сглажен; иногда Х ребро имеет свободный передний конец (costa decima fluctuans) (рис. 2.3.б). Форма клетки обусловлена особенностями скелета и слабо развитой мускулатурой грудной клетки.

Рис.2.3. Физио-

логические формы грудной клетки:

а – нормостеническая, б – астеническая, в – гиперстеническая

Патологические формы грудной клетки. Формирование патологических форм грудной клетки может быть обусловлено двумя группами причин: поражением легких и плевры; патологией развития грудной клетки (врожденной патологией развития скелета, в т.ч. позвоночника).

Патологические формы грудной клетки, обусловленные поражением легких и плевры: эмфизематозная и паралитическая (рис. 2.4)

Эмфизематозная грудная клетка (thorax emphysematosus) или бочкообраз-

ная характеризуется резко выраженными признаками гиперстенического типа: увеличением передне-заднего и поперечного размеров, эпигастральный угол развернутый, тупой, ребра расположены горизонтально с узкими межреберными промежутками, над- и подключичные ямки сглажены, нередко выбухают в виде "эмфизематозных подушек", лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Особое расширение верхней половины грудной клетки послужило ее второму названию "бочкообразная". В основе развития эмфизематозной грудной клетки лежит гипервоздушность легких, обусловленная резким уменьшением эластичности легочной ткани и снижением дыхательной экскурсии грудной клетки за счет выдоха, поэтому грудная клетка постоянно находится в инспираторном со-

142

стоянии. Эмфизематозная грудная клетка наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме, пневмосклерозе, при синдроме Клиппель-Фейля (задержка развития позвоночника, сочетающаяся с врожденными пороками сердца, наследуется по доминантному типу).

Рис. 2.4. Патологические формы грудной клетки, обусловленные поражением легких и плевры: эмфизематозная (а), паралитическая (б).

Паралитическая грудная клетка (thorax paralyticus) характеризуется вы-

раженными признаками астенического типа: уменьшением передне-заднего и поперечного размеров грудной клетки, острым эпигастральным углом, более вертикальным расположением ребер с выраженными межреберными промежутками, над- и подключичными ямками, кроме того, обращает на себя внимание выраженная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключицы и лопаток. В основе развития паралитической грудной клетки лежит сморщивание и уменьшение общей массы легких, что наблюдается при тяжелых хронических заболеваниях легких (туберкулез, пневмосклероз), склерозирующих процессах, начавшихся в детстве, обширном спаечном процессе после оперативных вмешательств, ателектазе.

Патологические формы грудной клетки, обусловленные изменением скелета грудной клетки: рахитическая, воронкообразная, ладьевидная (патология грудины, ребер); кифотическая, лордотическая, сколиотическая, кифосколиотическая, (патология позвоночника) (рис. 2.5).

Рахитическая (килевидная) грудная клетка (thorax gallinaceus) характери-

зуется гребневидным выступом вперед грудины в виде киля (поэтому – "куриная грудь" – pectus carinatum) и втяжением нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Грудная клетка как бы сплюснута с обеих сторон, ее передне-задний размер преобладает над поперечным, а поперечный разрез в горизонтальной плоскости приближается к форме треугольника, обращенного вершиной вперед за счет выдающейся вперед грудины. Иногда в местах соединения ребер с их хрящами образуются утолщения ("рахитические четки"). В основе развития рахитической грудной клетки лежит неправильное формирование скелета в раннем детстве в результате перенесенного рахита, кроме того наблюдается при ряде врожденных синдромов: Марфана, Олбрайта-Баттлера-Блумберга, Коккейна, гипохондроплазии, несовершенном остеогенезе.

Воронкообразная грудная клетка ("грудь сапожника") (thorax infundibuliformis) характеризуется воронкообразным вдавлением нижней части

143

грудины в области мечевидного отростка, обусловлена неправильным развитием костного скелета; наблюдается при некоторых врожденных синдромах (синдром Боннева-Ульбриха, Марфана).

Ладьевидная грудная клетка характеризуется вертикальным, продолговатым вдавлением верхней и средней части грудины с закругленным дном, имеющим сходство с лодкой. Деформация описана только при патологии спинного мозга – сирингомиелии.

Кифотическая грудная клетка (thorax kyphoticus) характеризуется искрив-

лением позвоночника выпуклостью назад – кифоз (kyphosis), обусловлена чаще туберкулезом позвоночника, перенесенным в детстве рахитом, травмой. Выраженный грудной кифоз в сочетании со сглаженным поясничным физиологическим лордозом и атрофией мышц спины ("поза просителя", "бамбуковый" позвоночник) характерен для анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева). Старческий кифоз чаще обусловлен снижением тонуса прямых мышц спины. Также подобная деформация позвоночника может наблюдаться при остеохондрозе (дегенеративные изменения межпозвоночных дисков) и спондилоартрите (воспалительный процесс межпозвонковых суставов).

Рис.2.5. Патологические формы грудной клетки, обусловленные па-

тологией грудины и ребер: а, б) рахитическая, в) ладьевидная; г) воронкообразная, и патологий позвоночника: д) кифосколиотическая.

Лордотическая грудная клетка (thorax lordoticus) характеризуется искрив-

лением позвоночника выпуклостью вперед – лордоз (lordosis), обусловленный нарушением развития при ряде врожденных аномалий (ахондроплазия).

Сколиотическая форма (thorax scolioticus) грудной клетки характеризуется искривлением позвоночника в сторону – сколиоз (scoliosis), чаще обусловлена неправильным положением верхней части туловища у школьников, реже может входить в симптомокомплекс наследственных синдромов.

144

Наиболее часто встречается комбинация кифоза со сколиозом – кифосколиоз (kyphoscoliosis), что приводит к развитию горба (gibbus) и формированию

кифосколиотической грудной клетки (thorax kyphoscolioticus) которая имеет важное патогенетическое и прогностическое значение. Выраженная деформация, вызванная сочетанием кифоза со сколиозом, приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики, функции внешнего дыхания и развития "кифосколиотического сердца" с явлениями правожелудочковой недостаточности. Деформация грудной клетки, обусловленная нарушением развития скелета, является частым симптомом наследственных заболеваний (синдром Марфана, мукополисахаридозы, аходроплазия, синдром Фанкони и др.).

Симметричность грудной клетки. В норме обе половины грудной клетки имеют одинаковые размеры и синхронно участвуют в акте дыхания, что дает нам основание говорить о симметричности грудной клетки. Видимая деформация грудной клетки или отставание одной ее половины в акте дыхания имеет большое диагностическое значение при заболеваниях легких и плевры.

Симметричность грудной клетки оценивается в двух режимах: при спокойном дыхании (статический осмотр) и глубоком (динамический осмотр). Статический осмотр позволяет сравнить размеры обеих половин грудной клетки, а динамический – оценивает степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания.

Критерии симметричности грудной клетки:

–уровень надплечья;

–расположение ключиц и ребер;

–положение лопаток;

–форма позвоночника;

–состояние межреберных промежутков.

У лиц с симметричной грудной клеткой надплечье, ключицы, ребра и лопатки расположены симметрично (на одном уровне по отношению друг к другу), позвоночник прямой (рис. 2.6, б).

а б в

Рис.2. 6. Симметрия грудной клетки:

а – увеличение одной половины; б – норма; в – уменьшение одной половины

При различных заболеваниях легких и плевры может наблюдаться асимметрия грудной клетки, за счет увеличения или уменьшения одной из ее половин, либо ее асимметричное участие в акте дыхания (табл. 2.17).

145