Материал: пвм

границами и есть поле Кренига. В норме ширина поля Кренига составляет 5-6 см с предельными колебаниями от 3,5 до 8 см. Следует помнить, что в норме высота стояния верхушки правого легкого на 1 см выше, а ширина поля Кренига на 1-1,5 см шире, чем левого легкого, что объясняется анатомической взаиморасположенностью сердца и левого легкого.

Определение нижних границ легких. Определение нижних границ легких начинают с правого легкого (легочно-печеночная граница), перкутируя сверху от подключичной ямки) вниз до притупления по окологрудинной, среднеключичной, трем подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. Перкуссию проводят по межреберьям, располагая палец-плессиметр параллельно искомой границе, отметку ставят по краю плессиметра со стороны ясного легочного звука.

Затем определяют нижнюю границу левого легкого, начиная перкуссию с передней подмышечной линии, так как по окологрудинной и среднеключичной линиям проходит граница относительной тупости сердца. Далее перкуссию продолжают аналогично правому легкому по остальным линиям (подмышечным, лопаточной, околопозвоночной).

Нижняя граница обоих легких имеет горизонтальное направление, симметрична, за исключением сердечной вырезки слева и определяется в следующих межреберьях) (табл. 2.27)

Таблица 2.27. Нижняя граница легких в норме

Для уточнения тех или других изменений в соответствующих долях легких важно знать их топографию и проекцию на поверхность грудной клетки – Линберга схема (рис. 2.7). Справа на переднюю поверхность грудной клетки проецируются верхняя и средняя доли (граница между ними проходит по IV ребру) и небольшой участок нижней доли (граница проходит косо по VI ребру до среднеключичной линии); слева – верхняя доля, которая граничит с нижней

166

долей на уровне VI ребра до среднеключичной линии; сзади с обеих сторон вверху проецируется небольшая часть верхних долей, а остальная поверхность грудной клетки соответствует нижним долям.

При оценке полученных результатов следует иметь ввиду изменения, зависящие от высоты стояния купола диафрагмы, фазы дыхания и положения тела, а также конституционального типа, пола и возраста. У астеников диафрагма стоит ниже, а у гиперстеников выше, чем у нормостеников. У женщин диафрагма расположена обычно выше на одно межреберье, чем у мужчин, а у лиц пожилого возраста располагаются ниже на одно межреберье, чем у лиц среднего возраста.

Рис. 2.7. Схема проекции долей легких

на поверхность грудной клетки (Линберга схема)

1 – вид спереди, 2 – вид сзади, В – верхняя доля, С – средняя доля, Н – нижняя доля.

Изменение границ легких. Изменение границ легких может быть обусловлено целым рядом причин: патологией легких, плевры, диафрагмы и органов брюшной полости, причем изменения могут быть, как односторонние, так и двусторонние (табл. 2.28).

Таблица 2.28. Изменения границ легких и их причины

167

Определение подвижности нижнего края легких (экскурсия легочного края). Подвижность легочного края (дыхательная экскурсия) представляет собой расстояние между положениями края легкого при максимальном вдохе и максимальном выдохе. Степень дыхательной экскурсии легочного края определяется эластичностью легочной ткани, т.е. ее способностью к расправлению (на вдохе) и спадению (на выдохе), глубиной плеврального синуса, а также зависит от положения тела исследуемого. Отсюда различают два вида подвижности нижнего края легких: активную, обусловленную фазой дыхания, и пассивную, обусловленную изменением положения тела.

Определение подвижности нижнего края легких в местах наибольшей дыхательной активности по средне- и заднеподмышечной линиям.

Методика определения подвижности легочного края:

–тихой перкуссией определяют положение нижнего края легкого при спокойном дыхании и делают отметку;

–затем предлагают больному сделать глубокий вдох и на его высоте задержать дыхание, в это время продоллжают перкутировать вниз до появления притупления, вновь определяют положение нижнего края легкого и делают отметку;

–далее просят больного сделать глубокий выдох и на его высоте задержать дыхание, в это время перкутируют вверх до появления легочного звука, вновь определяют положение края легких на максимальном выдохе и делают отметку;

–расстояние между второй (на вдохе) и третьей (на выдохе) отметкой, выраженное в см, и составляет величину дыхательной экскурсии легочного края.

Внорме нижний край легких при глубоком вдохе смещается вниз на 3-4 см от нижней границы легких, при глубоком выдохе смещается вверх на 3-4 см от нижней границы легких. Таким образом, в сумме дыхательная экскурсия легких

168

по средне- и заднеподмышечной линиям составляет 6-8 см, по среднеключичной линии – 4 см. У женщин величина дыхательной экскурсии нижнего легочного края меньше ввиду меньшего участия диафрагмы в акте дыхания.

Ограничение или полное отсутствие подвижности легочного края

может определяться вследствии:

–изменения свойств легочной ткани (снижение эластичности),

–препятствия вдоху и выдоху со стороны плевральной полости и диафрагмы. Изменение свойств легочной ткани может наблюдаться при эмфиземе

легких (снижение эластичности и развитие пневмосклероза); пневмонии (воспалительной инфильтрации легких); отеке легких (за счет интерстициального отека альвеолярных стенок); опухоли легких (при прорастании краев легких опухолевой тканью и их сморщивании).

Препятствие со стороны плевры и плевральной полости может быть обусловлено сращением плевральных листков в области синуса; спаечным процессом после перенесенного плеврита, чаще гнойного; накоплением жидкости (экссудата, транссудата, гноя, крови) или воздуха в плевральной полости (пневмоторакс); высоким стоянием диафрагмы вследствие повышенного внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, массивная опухоль); либо параличом диафрагмы.

Однако следует помнить, что сохранение подвижности легочных краев не исключает наличие сращения между плевральными листками в каком-либо другом участке, так как ограничение экскурсии одного участка легкого нисколько не препятствует ее сохранению в другом. Для решения вопроса о наличии сращения плевральных листков вне легочных краев используют следующий прием: предполагаемый участок сращения беспрерывно перкутируют с одинаковой силой, предлагая больному производить то глубокие, то менее глубокие вдохи. Если спайки отсутствуют, то перкуторный звук будет постоянно меняться в зависимости от глубины дыхания (становится то сильнее, то слабее). Если же имеются сращения (спайки, шварты) плевральных листков, препятствующие расправлению легких на вдохе, то перкуторный звук, независимо от дыхания, все время будет одинаковым.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Перкуссия легких: физические основы метода. Диагностическое значение.

2.Сравнительная перкуссия легких: цель, методика, диагностическое значение.

3.Характеристика ясного легочного звука, притупленного, тупого, тимпанического.

4.Характеристика перкуторного звука при поражении органов дыхания: притуплений звук, притуплений тимпанит, тупой, тимпанический, коробочный. Диагностическое значение.

5.Топографическая перкуссия легких: цель, методика, диагностическое значение.

2.3.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

169

Правила аускультации легких:

–положение больного должно быть удобным для работы органов дыхания, поэтому аускультацию легких проводят в положениях стоя или сидя, у тяжелобольных – лежа;

–грудная клетка должна быть полностью обнажена, так как шорох одежды создает побочные звуки, по этой же причине не следует держать трубку стето- или фонендоскопа рукой;

–в помещении должно быть тихо и тепло, чтобы исключить звуковые помехи и мышечное напряжение (дрожь);

–стетоили фонендоскоп прикладывают перпендикулярно поверхности тела больного плотно, но без давления (чтобы не причинить боль и не ограничить колебания грудной клетки в области выслушивания);

–необходимо пользоваться одним и тем же стетоили фонендоскопом;

–аускультацию проводят на симметричных участках, в той же последовательности и местах, что и сравнительную перкуссию: верхушки легких в надключичных областях, передняя поверхность грудной клетки, исключая предсердечную область, аксиллярные, над-, меж- и подлопаточные области.

Аускультативные данные оценивают в следующей последовательности: основные дыхательные шумы; изменение основных дыхательных шумов;

побочные дыхательные шумы.

Дыхательные шумы, которые могут выслушиваться над легкими в норме и патологии, представлены в таблице 2.29.

Таблица 2.29. Классификация дыхательных шумов в норме и патоло-

гии

Основные дыхательные шумы

Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание – дыхательные шумы, об-

разующиеся в момент прохождения воздуха через суженную голосовую щель, участки бифуркации трахеи и крупных бронхов (что обусловило его второе на-

170