Материал: пвм
1.4.10. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
Оценка развития подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) проводится путем измерения толщины кожной складки (ТКС) над пространством Траубе (по левой среднеключичной линии на 2 сантиметра ниже левой реберной дуги) (рис. 1.30)., а также оценкой характера ее распределения.
Для нормостеников ТКС=1,5-2 см, ТКС > 2 см свидетельствует о повышении массы тела, ТКС <1,5 см – о ее снижении, ТКС <0,5 сантиметров – о резком исхудании (кахексии).
Распределение ПЖК зависит от пола, возраста, характера питания, обмена веществ, функционального состояния нервной и эндокринной систем.
С возрастом количество ПЖК увеличивается, что обусловлено снижением обмена веществ, особенно углеводно-жирового. У женщин наблюдается преобладающее отложение жира в области таза, бедер, живота. Несоответствие распределения ПЖК пола и возраста свидетельствует об эндокринной патологии.
Ожирение (adipositas) – избыточное отложение жира в клетках и тканях (преимущественно в ПЖК), обусловленное нарушением обмена веществ.
Различают общее (генерализованное) ожирение – алиментарное и локальное с отложением жира в определенных местах и тканях – болезнь ИценкоКушинга (―буйволообразный‖ тип ожирения), адипозогенитальное ожирение.
Для определения идеальной массы тела экспертами ВОЗ в качестве одного из критерий был предложен индекс массы тела (ИМТ) (см.с 64)
Критерии ожирения по ИМТ (ВОЗ):
–дефицит массы тела – ИМТ < 18,5
–нормальной массе тела – ИМТ в пределах 18,5-24,9;
–предожирение или избыточная масса тела – ИМТ 25,0-29,9;
–ожирение I степени – ИМТ 30,0-34,9;
–ожирение II степени – ИМТ 35,0-39,9;
–ожирение III степени ИМТ >40;
В зависимости от особенностей распределения жировой ткани в организме различают два типа ожирения: гиноидный и андроидный (рис. 1.31).
Гиноидный тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением жира в подкожно-жировой клетчатке, преимущественно в области ягодиц и бедер. Другие иназвания (синонимы): периферический, яго- дично-бедренный, нижний, «грушеподобный» тип ожирения, для которого характерна гиперплазия жировых клеток. (рис. 1.31.а)
Андроидний тип характеризуется неравномерным распределением жира с преобладающим отложением его в верхней половине туловища, и практически полным отсутствием на конечно-
86
Рис.1. 31. Типи ожирения: гиноидный и андроидный
стях и ягодицах. Другие названия: абдоминальный, центральный, верхней, мужской, «яблочный» тип ожирения (рис.1.31б).
К критериям абдоминального ожирения, предложенным экспертами ВОЗ (1999) и экспертами национальной образовательной холестериновой программы (2002), относятся:
показатель соотношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОС) >0,95 (у мужчин) и > 0,85 (у женщин);
величина окружности талии >94см (у мужчин) и >80 см (у женщин). К основным причинам ожирения относятся:
экзогенные факторы – избыточное питание, злоупотребление алкоголем, гиподинамия;
эндогенные факторы – нарушение функций гипофиза (гипофизарное ожирение), нарушение функций половых желез (адипозогенитальное), щитовидной железы (гипотиреоз, микседема), нарушения функции надпочечников (болезнь или синдром Иценко-Кушинга).
Исхудание (macies) – снижение массы тела за счет резкого уменьшения ПЖК обусловлено следующими причинами:
1)экзогенные: голодание, неправильное питание, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, обезвоживание; резкое исхудание вплоть до кахексии (тяжелые инфекции, интоксикации, туберкулез, рак, психические заболевания);
2)эндогенные: поражение гипофиза (болезнь Симмондса), щитовидной железы (базедовая болезнь), поджелудочной железы (сахарный диабет), надпочечников (болезнь Аддисона).
1.4.11.ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Лимфатическая система представлена парными лимфатическими узлами и сосудами, впадающими в систему полых вен.
Исследованию доступны периферические группы лимфатических узлов: подчелюстные, затылочные, околоушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, аксиллярные, кубитальные, паховые, подколенные.
Методы исследования лимфатических узлов: осмотр и пальпации на одноименных симметричных участках с соблюдением приведенной выше последовательности. При необходимости проводям пункцию и цитологическое исследование лимфоузлов.
В норме лимфоузлы визуально и пальпаторно не определяются.
Критерии оценки лимфатических узлов: локализация; величина (от горошин до яблока или кулака);
плотность (мягкие и эластичные; плотные и твердые); болезненность (болезненные или безболезненные);
87
поверхность (гладкая или бугристая); симметричность (симметричные или асимметричные);
спаянность между собой, подлежащими тканями и кожей (подвижные или неподвижные);
изменения кожи над лимфоузлами (сыпь, рубцы, язвы, свищи, гиперемия).
распространенность (локальная или генерализованная).
Основные причины увеличения лимфоузлов:
инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, токсоплазмоз, сепсис, СПИД, чума, туберкулез, туляремия, краснуха); воспалительные процессы (локальные и генерализованные) (цв.вкл. ІІІ, 1-2); заболевания крови (лейкозы, лимфогранулематоз) (цв.вкл. ІІІ, 4); злокачественные новообразования (метастатическое поражение) (цв.вкл. ІІІ.
3).
Диагностические критерии изменения лимфоузлов:
1)воспалительные – различного размера, мягкие, эластичные, болезненные, с гладкой поверхностью, несимметричные, неспаянные с кожей (подвижные), кожа над ними может быть гиперемирована, увеличиваются остро и внезапно. Возможно нагноение с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей (периаденит). Если регионарный лимфаденит вызван воспалением в нижележащем отделе конечности, возможно обнаружить полоску гиперемии, идущую от места воспаления к узлу в проекции воспаленного лимфатического сосуда (лимфангоит);
2)при заболеваниях крови – генерализованное значительное увеличение лимфоузлов, они эластичные, безболезненные, гладкие, симметричные, не спаяны между собой и кожей (подвижные), без изменений кожи над ними;
3)метастатические – твердые, плотные, безболезненные, бугристые, несимметричные, спаяны между собой, с неизмененной кожей над ними, увеличиваются постепенно.
―Вирхова железа‖ (glandula Virchova) – метастазы рака желудка в надключичные лимфоузлы, чаще слева.
―Крукенберга железа‖ (glandula Krukenberga) – метастазы рака придатков, матки в лимфоузлы в области пупка.
4)при туберкулезе – характерно наличие сливных (―пакетов‖) увеличенных лимфоузлов, неподвижных, со склонностью к образованию свищей и рубцов.
Диагностическое значение локализации увеличенных лимфоузлов: затылочные – симптом краснухи;
шейные – выраженное увеличение при туберкулезном лимфадените; лимфогранулематозе, лимфосаркоме; цепочки шейных лимфоузлов – хронический тонзиллит; заднешейных – инфекционный мононуклеоз;
88
аксиллярные – воспалительные процессы в области верхних конечностей, метастатическое поражение при раке молочной железы;
паховые – венерические заболевания, воспалительные процессы в области нижних конечностей; локтевые (изолированные) – сифилис;
множественные симметричные – заболевания крови, туберкулез, сифилис, туляремия, метастазирование.
1.4.12. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Состояние мышечной системы определяется степенью ее развития, иннервацией и кровоснабжением и часто свидетельствует о тренированности и профессии больного.
Основными методами исследования мышечной системы являются осмотр, пальпация и антропометрия.
Критерии оценки состояния мышечной системы: степень развития; соответствие полу и возрасту; сила и тонус мышц; болезненность; наличие атрофии; наличие судорог.
В норме мышечная система развита соответственно полу и возрасту, при пальпации безболезненна, мышечная сила и тонус сохранены, атрофии и судорог нет.
Несоответствие развития мышц полу и возрасту оцениввается визуально и свидетельствует об эндокринной патологии (маскулинизация у женщин и феминизация у мужчин).
Болезненность мышц определяется пальпаторно; наблюдается при острых воспалениях (миозитах), кровоизлияниях и ушибах. Сильные самопроизвольные (спонтанные) боли в икроножных мышцах отмечаются при трихинеллезе.
Мышечная сила, ее тонус оценивается косвенно по осанке пациента и уточняется пальпаторно. Снижение мышечной силы может наблюдаться у больных с заболеваниями нервной, костно-суставной, мышечной систем, а также в результате ряда трофических расстройств.
При истощающих заболеваниях (тяжелые инфекции, интоксикации, эндокринные и онкологические заболевания) наблюдается атрофия (atrophia) мышечной системы – мышцы становятся вялыми и тонкими, их тонус и сила снижаются.
Атрофию мышц можно выявить визуально, сравнивая симметричные мышечные группы; антропометрически, измеряя толщину мышц сантиметровой лентой и пальпаторно; при атрофии пальпируется небольшой участок сократившейся (твердой) мышечной ткани при наличии мягкой основной массы
89
мышц.
К мышечным расстройств относят: судороги, фибриллярные подергивания (мышечное дрожание) и параличи.
Судороги (spasmus) – внезапное непроизвольное сокращение мышц. Различают клонические и тонические судороги.
Клонические судороги (spasmus clonicus, от грец. klonos – беспорядочные движения, дрожания) – кратковременное сокращения мышц, чередующиеся с их расслаблением. Клонические судороги в виде дрожания (тремора) пальцев рук характерны для больных гипертиреозом. При диффузном токсичном зобе (тиреотоксикозе) наблюдается тремор всего туловища и конечностей в положении больного стоя (симптом «телеграфного столба»). Мышечное дрожание в виде мелких клонических судорог является характерным симптомом хронических отравлений (ртутью, морфином, кокаином, алкоголем), нервных заболеваний (рассеяный склероз); может наблюдаться при лихорадке. В физиологических условиях – при низкой температуре воздуха, у легко возбудимых лиц при волнении.
Тонические судороги (spasmus tonicus) характеризуются длительным напряжением мышц (от нескольких минут до нескольких часов и даже дней). Наблюдаются при очаговых поражениях базальных ядер и ствола головного мозга, мозговых оболочек (менингит). Особенно типичные судороги для тетании, столбняка, отравления стрихнином (симптом ригидности, опистотонус, тризм жевательных мышц ―сардоническая улыбка‖), бешенства (судороги мышц гортани, голосовой щели, дыхательных мышц), эпилепсии, истерии, гипопаратиреозе („рука акушера‖, „рыбий рот‖, „сардоническая улыбка‖) (цв.вкл. V, 1-4).
Различают общие судороги, которые охватывают одновременно большое количество мышц в разных участках тела, и местные судороги, распространяющиеся на ограниченную группу мышц. Общие судороги характерны для холеры (начинаются с нижних конечностей, постепенно переходят на туловище, вызывают сильные боли в мышцах), эклампсии, гепатаргии, хлорпении, иногда при агонии. К локальным судорогам относят икоту (singultus) – судорожное сокращение диафрагмы; ограниченные судорожные сокращения мышц в виде прерывистых некоординированных движений наблюдаются при хорее, при переохлаждении наблюдаются судороги мышц нижних конечностей.
Паралич мышц – потеря способности мышц к произвольному сокращению. Различают полный паралич (плегия) и неполный паралич (парез). Плегия (plegia) – расстройство двигательной функции мышц в виде полного отсутствия произвольных сокращений. Парез (paresis) – резкое ослабление сократительной функции мышц в виде уменьшения силы или амплитуды произвольных движений.
При пальпации сухожилий можно обнаружить их утолщение и болезненность, обусловленное воспалением, также ограниченное уплотнение по ходу сухожилий в виде узелков (характерно для ревматизма).
1.4.13. Костная система и суставы.
90