Материал: пвм

Конъюнктива и склеры:

голубые склеры могут наблюдаться при врожденной патологии (несовершенный остеогенез, синдром «голубых глаз»); желтушность склер – при желтухах (чаще паренхиматозной);

красные ―кроличьи глаза‖, обусловлены инъецированием конъюнктивы при сыпном тифе;

кровоизлияния в конъюнктиву – при цинге, эпилепсии, инфекционном эндокардите;

единичные коричневые пятнышки на конъюнктиве – болезнь Аддисона. Ширина глазных щелей обусловлена положением глазных яблок и со-

стоянием век:

сужение глазных щелей может наблюдаться при остром гломерулонефрите, отеке Квинке, микседеме, перитоните;

расширение глазных щелей – при тиреотоксикозе, ретробульбарном абсцессе (одностороннее).

Блеск глаз часто можно наблюдать у лихорадящих больных, при тиреотоксикозе, при возбужденном состоянии. Тусклость глаз отмечается при алиментарной дистрофии и авитаминозе А.

Роговица в норме прозрачна; в патологии помутнение и рубцы могут встречаться при врожденном сифилисе, паренхиматозном кератите.

Зрачки: оценивается размер, форма, пульсация, аккомодация, реакция на свет.

Миоз (myosis) – сужение зрачков, обусловленное раздражением IV пары черепных нервов или парезом симпатических нервов; наблюдается при геморрагическом инсульте, уремии, внутричерепных кровоизлияниях, опухолях, воспалительных процессах, сыпном тифе, спинной сухотке, хронических отравлениях никотином, хлороформом, наркозе, (у морфинистов – ―точечный зрачок‖).

Мидриаз (midriasis) – расширение зрачков, обусловленное парезом IV пары черепных нервов и раздражением симпатических нервов; наблюдается при испуге, а в патологии – при коматозных состояниях (за исключением уремической и апоплексической ком); односторонний мидриаз при сифилисе, иногда при аневризме аорты, анемии, гельминтозах.

Анизокория (anisocoria) – неравномерное расширение зрачков; наблюдается при синдроме Горнера, сифилисе, мигрени.

Пульсация зрачков (pupillae pulsantes) синхронно работе сердца – симптом Ландольфи – характерен для аортальной недостаточности, а также может сопровождать патологическое дыхание Чейна-Стокса.

Реакция зрачков на свет определяется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой и затем следят за зрачком после отнятия руки. Если при попадании света в глаз зрачок суживается, то говорят, что реакция зрачка на свет сохранена. Реакция зрачков на свет используется для диагностики поражения нервной системы: отсутствие реакции зрачков на свет является признаком сифилиса центральной нервной системы, коматозных состояний, отравления морфием, хлороформом, атропином.

Реакция зрачков на аккомодацию определяется следующим образом: боль-

96

ному предлагают смотреть на кончик пальца, который то приближают к его глазам, то удаляют от них. При сохраненной реакции на аккомодацию при приближении пальца зрачок суживается, а при удалении расширяется.

Отсутствие реакции зрачка на аккомодацию (паралич аккомодации) наблюдается при отравлении атропином, некоторых заболеваниях глаз и головного мозга. При спинной сухотке (нейросифилисе) характерно отсутствие реакции на свет при сохраненной реакции зрачка на аккомодацию (симптом АрджилРобертсона).

Косоглазие (stabismus) может свидетельствовать о параличе глазных мышц; встречается при некоторых острых инфекциях (дифтерии), интоксикациях (ботулизм, отравлением свинцом), а также может быть результатом сифилитического, туберкулезного поражения головного мозга и его оболочек (менингит) и следствием кровоизлияния в мозг.

Нос

Изменения носа, имеющие диагностическое значение: заостренный нос – при перитоните (лицо Гиппократа);

большой, толстый, ―мясистый‖ нос – начальный признак акромегалии, реже – микседемы;

седловидный нос (nasus selliformis), обусловленный деформацией наружного носа, с наличием впадины в средней части спинки в результате недоразвития или разрушения хрящей носа или носовых костей, наблюдается при травмах или является признаком третичного сифилиса;

шишковидный нос (rhinophyma) наблюдается при хроническом воспалении кожи носа, щек с развитием инфильтрации с красными узелками и телеангиоэктазиями; наблюдается при кожном туберкулезе, системной красной волчанке, проказе;

красный нос часто признак пониженного тонуса кожных сосудов, может наблюдаться при хроническом алкоголизме и неврастении;

цианоз кончика носа (аcrocyanosis) при сердечной недостаточности; герпетическая сыпь (herpes nasalis) наблюдается при гриппе, пневмонии; участие крыльев носа в дыхании – объективный признак выраженной одышки.

«нос дога» (расщепление носа) врожденная аномалия развития: наличие щели по линии спинки носа.

носовые кровотечения могут наблюдаться при артериальной гипертензии, уремии, острых лейкозах;

Уши

В толще хрящей ушных раковин иногда можно обнаружить небольшие, твердые, белесоватые узлы, представляющие собой отложения мочекислого натрия (подагрические узлы), которые являются патогномоничным симптомом подагры.

Рот и ротовая полость

97

При исследовании рта обращают внимание на его положение, размеры, симметричность углов, оценивают форму губ, высыпания, изменения на слизистых ротовой полости, осматривают десны, зубы, особое внимание уделяют осмотру языка, оценивают запах из рта, состояние миндалин.

Ротовая щель в норме ограничена губами, углы симметричны, размеры соответствуют расстоянию между зрачками.

Увеличение размеров рта (макростомия, macrostomia) чаще наблюдается при врожденной патологии, а уменьшение (микростомия, microstomia) может быть проявлением наследственной патологии, так и приобретенной (―кисетный рот‖ при склеродермии).

Асимметрия углов рта наблюдается при местных проявлениях (воспалительный процесс), а также при парезах или параличах лицевого и/или тройничного нервов, инсульта (с односторонним сглаживанием носогубной складки).

Постоянно полуоткрытый рот и невозможность его полного закрытия встречается при аденоидном разрастании у детей (вследствие затрудненного носового дыхания), постоянной одышке, акромегалии, болезни Дауна, врожденном гипотиреозе (в связи с резким увеличением языка), парезе лицевого нерва.

Губы. При осмотре губ обращают внимание на их размеры, цвет, высыпания, рубцы и т.д.

Увеличение губ может наблюдаться при местных воспалительных процессах, акромегалии, гипотиреозе.

Изменение цвета губ: акроцианоз (acrosyanosis) губ наблюдается при сердечной недостаточности, гиперемия (покраснение) – воспалении, лихорадящих состояниях, бледность – злокачественном малокровии, онкологических заболеваниях, иногда анемии.

Высыпания на губах часто наблюдается при гриппе, пневмонии. Наличие язв и рубцов указывают на перенесенный сифилис или рак губы. Изъязвления в углах рта (заеды) наблюдаются при недостатке витамина В2.

Плотно сжатые губы, судорожно закрытый рот наблюдается при хорее, столбняке, эклампсии, эпилепсии, острых отравлениях, бешенстве, истерии.

Деформация губ: ―заячья губа‖ (os leporinum s.labium fissum), ―волчья пасть‖ может наблюдаться при врожденной патологии.

Полость рта. При осмотре полости рта оцениваются: окраска слизистой оболочки, наличие на ней сыпи, изъязвлений, рубцов, а также строение неба (высокое ―готическое небо‖ и ―волчья пасть‖ при врожденной патологии).

Диагностическое значение имеют следующие изменения слизистой оболочки полости рта:

желтушность (icterus) слизистой полости рта характерна для истинных (патологических) желтух, причем желтушность слизистой мягкого неба появляется раньше иктеричности склер и является ранним признаком вирусного гепатита;

бледность (pellida) слизистой полости рта в сочетании с ее отечностью характерна для стоматитов различной этиологии;

98

гиперемия (rubra) слизистой полости рта в сочетании в ее отечностью характерна для стоматитов различной этиологии;

пятна Филатова-Копплика (энантема Филатова, enanthema Koplik), вначале беловатые, а затем красные пятнышки с бледно-синеватыми точками в центре являются элементом сыпи на cлизистой и ранним признаком кори (до появления сыпи на коже); коричневые пятна на слизистой рта характерны для болезни Аддисона;

бледные пятна и пленки характерны для молочницы у ослабленных детей и стариков;

кровоизлияния, афты (aphthae) – мелкие язвочки серо-желтого цвета с красной каймой, высыпания можно обнаружить при заболеваниях крови и геморрагических диатезах;

Десны. Разрыхленность, набухание и легкое кровотечение десен характерно для цинги (с гипо- и авитаминозом). При хроническом отравлении свинцом по ходу свободного края десен появляется серая ―свинцовая‖ кайма (кайма Бэртона); гноетечение из десен наблюдается при пиорее, сахарном диабете.

Зубы. Наличие кариозных зубов может служить источником инфекции и причиной гломерулонефрита, ревматизма, инфекционного эндокардита). Расшатывание и выпадение зубов характерно для сахарного диабета. Расхождение зубов с большими промежутками между ними свойственно акромегалии.

―Гетчинсоновы зубы‖(denti Hutchinsoni) – расхождение верхних резцов с полулунными вырезками по свободному краю и их поперечной исчерченностью характерны для врожденного сифилиса.

Язык – мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, расположен в ротовой полости; участвует в акте жевания, артикуляции и содержит вкусовые рецепторы. Язык играет важную роль в диагностике внутренних заболеваний. По изречению древних врачей ―язык – зеркало желудка‖.

Изменения со стороны языка могут наблюдаться при заболеваниях внутренних органов, инфекционных и наследственных заболеваниях.

При осмотре языка необходимо обратить внимание на следующие показатели: характер высовывания, наличие дрожания (тремор, tremor), размер, поверхность, влажность, цвет, наличие налета и другие особенности.

Язык здоровых лиц имеет влажную бархатистую поверхность, равномер-

ного розового цвета. Однако почти у половины здоровых лиц язык бывает (особенно по утрам) покрыт легким серовато-беловатым налетом, быстро исчезающем после еды, чистки зубов. Это налет обусловлен постоянной десквамацией поверхностного эпителия и бывает усилен у лиц, злоупотребляющих курением и алкоголем.

Характер движения языка:

высовывание языка происходит медленно, как бы толчками и сопровождается значительной дрожью (tremor linquae) и некоторое время остается в таком положении – наблюдается при тифах, особенно сыпном;

относительно свободное высовывание языка, сопровождающееся тремором –наблюдается при прогрессирующем параличе, рассеянном склерозе и дру-

99

гих заболеваниях нервной системы, а также при тиреотоксикозе, интоксикации алкоголем (―пьяный язык‖) и др.;

высовывание языка с одновременным отклонением его в сторону – наблюдается при бульбарных поражениях мозга, зависит от степени поражения подъязычного нерва;

непроизвольное беспорядочное движение языка (высовывается и вытягивается) – наблюдается при хорее;

достаточно далекое высовывание языка (―вываливается изо рта‖) – характерно для больных неврастенией, что объясняется привычкой рассматривать свой язык в зеркале;

при гемиплегии язык отклоняется в здоровую сторону, а при двустороннем параличе – он вяло свешивается вниз;

полный паралич языка может быть следствием перенесенной дифтерии.

Размер языка:

значительное увеличение языка (глоссмегалия, glossmegalia) (―мясистый‖, с трудом помещающийся в ротовой полости) наблюдается при акромегалии, реже при глосситах;

небольшое увеличение языка, которое можно увидеть по отпечаткам зубов по краям, может наблюдаться при столбняке, лихорадочных состояниях, заболеваниях органов пищеварения;

уменьшение размеров языка, его заострение отмечается при холере, тифах, алиментарной дистрофии, В12-дефицитной анемии, бульбарных поражениях;

односторонняя атрофия языка может наблюдаться при бульбарных поражениях;

уплощение языка вследствие атрофии его корня наблюдается при рубцовом сморщивании мягкого неба и задней стенки глотки вследствие гуммозного сифилиса.

Обложенный язык – язык, поверхность которого покрыта налетом, представляет собой омертвевший эпителий, скопления лейкоцитов, бактерий и остатков пищи; часто обусловлен исключением из рациона твердой пищи (в норме механически очищающей язык), а также высушивающим действием выдыхаемого воздуха.

Обложенный язык наблюдается при многих болезнях органов пищеварения (гастрит, колит, энтерит, перитонит), лихорадящих состояниях у инфекционных больных (брюшной и сыпной тифы, грипп, реже пневмония, ревматический полиартрит и др.).

Характер и цвет налета на языке может иметь вспомогательное диагностическое значение, а именно:

белый налет часто наблюдается при возвратном тифе (как мел), пневмонии (толстый белый налет или ―перламутровый язык‖), гриппе (налет подобен крахмальному клейстеру), колите, перитоните; бледно-серый налет – при гастрите, вирусном гепатите, лихорадящих инфекционных заболеваниях;

100