Материал: пвм

Основными методами исследования опорно-двигательной системы являются осмотр и пальпация. При осмотре обращают внимание на развитие скелета, соответствие его пола и возраста, наличие видимых деформаций (искривлений, утолщений, переломов). Незначительную деформацию костей и их болезненность можно определить пальпаторно.

Изменения со стороны костной системы являются частыми симптомами:

эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз, хондродистрофия, евнухоидизм); гипо- и авитаминозов (рахит);

инфекционных болезней (туберкулез, сифилис); заболеваний крови (В12-дефицитная анемия, анемия Минковского-

Шоффара, лейкозы, истинная полицитемия, миеломная болезнь, лимфогранулематоз); онкологических заболеваний (саркома, метастазы в кости);

врожденной патологии (деформация грудной клетки и конечностей, «волчья пасть», «заячья губа»).

Диагностическое значение изменений костной системы:

Нарушение пропорций скелета:

избыточное разрастание периферических костей конечностей (пальцев рук, ног), черепа (увеличение надбровных дуг, скулових костей, нижней челюсти) характерно для акромегалии;

карликовость, укорочение конечностей при обычной длине туловища, деформация нижних конечностей и позвоночника характерны для хондродистрофии (врожденном нарушении эндохондриального остеогенеза) (цв. вкл. VI, 2);

высокий рост с относительно длинными конечностями в сочетании с арахнодактилией характерны для синдрома Марфана, евнухоидизма (цв. вкл.

VI, 3).

Деформация костной системы в виде искривлений и патологических переломов как правило обусловлена гормональной дисфункцией и нарушением обмена веществ, наблюдается при:

болезни Реклингхаузена (остеодистрофия паратиреоидная), характеризуется атрофией и фиброзным перерождением костей с образованием в них полостей вследствии потери скелетом значительного количества солей кальция; возникает при гормональноактивной опухоли паращитовидных желез;

болезни Иценко-Кушинга, гиперкортицизме, характеризуется поражением костной системы в виде остеопороза (osteoporosis, от грец. оsteon – кость, poros – пора, отверстие) – дистрофии костной ткани с ее деструкцией и образованием в ней полостей. Явление гормонального остеопороза можно наблюдать у пожилых людей в виде искривления позвоночника в грудном или поясничном отделах. Часто у лиц пожилого и старческого возраста наблюдается деформация скелета, обусловленная развитием остеомаляции (osteomalacia от грец.

91

osteon – кость, malakia – мягкость) – размягчение костной ткани в результате ее декальцинации.

Изменения костей черепа, грудной клетки и конечностей описаны в разделах 1.5.1 и 1.5.11 «Осмотр отдельных частей тела» и разделе 2.3.1 «Осмотр грудной клетки».

Болезненность костей при пальпации и постукивании по ним молоточ-

ком, склонность к патологическим переломам – типичные симптомы пораже-

ния костной системы при заболеваниях крови (В12-дефицитная анемия, лейкозы, эритремия, миеломная болезнь, лимфогранулематоз).

Исследование позвоночника. В норме позвоночник человека имеет 4 физиологичных изгиба: шейный – выпуклостью вперед (шейный лордоз); грудной

– выпуклостью назад (грудной кифоз); поясничный – выпуклостью вперед (поясничный лордоз); крестцово-копчиковый – выпуклостью назад (крестцовый кифоз).

Форма позвоночника определяется конституциональными особенностями, осанкой, развитием мышечной системы, а также зависит от влияния факторов внешней среды, особенно у детей и подростков. Например, нерезкий выраженный кифоз грудного отдела наблюдается у сутулых людей; умеренно выражен сколиоз – при неправильном сидении за партой (школьный сколиоз) или у лиц, которые долго занимаются канцелярской работой (профессиональный сколиоз). У лиц пожилого возраста часто развивается дугообразный кифоз, обусловленный сморщиванием и атрофией межпозвонковых дисков, снижением тонуса прямых мышц спины, явлениями остеопороза на фоне гормональной перестройки в период климакса.

При выраженной деструкции позвоночника в результате туберкулезного спондилита в грудном отделе формируется горб (цв.вкл. VI, 4). Значительный сколиоз может возникнуть после перенесенного рахита, полиомиелита, сирингомиелии, реже при сморщивании одного из легких после ранения, оперативного вмешательства или плеврита.

Нарушение подвижности позвоночника, обусловленное болевым синдромом, наблюдается при распространенном остеохондрозе, осложненном грыжей Шморля, метастатическом поражении или травме позвоночника. Тугоподвижность или полная недвижимость позвоночника вследствии срастания позвонков («бамбуковый позвоночник») наблюдается при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева).

Исследование суставов проводится путем осмотра и пальпации в следующей последовательности: верхние, нижние конечности, голова, шея, позвоночник; оценка их симметричности, размеров, формы (конфигурации). Пальпаторно уточняют состояние окружающих тканей над суставами (температура, отечность), наличие болезненности, хруста при движении или жидкости в суставе. Важное значение для диагностики имеет оценка функций суставов: выполнение активных и пассивных движения, их объем и амплитуда.

В основе нарушения функции суставов лежат: а) костные разрастания и деструкция эпифизов костей и суставных поверхностей хрящей; б) изменения си-

92

новиальных оболочек и околосуставнрых тканей (воспалительные, метаболические, метастатические, травматические).

Диагностическое значение изменения суставов:

По форме:

Колбовидное утолщение дистальных фаланг пальцев рук в виде ―барабан-

ных палочек‖ (digiti tympanici) и изменения ногтевых пластинок – ―ногти Гиппократа‖ (digiti Hyppotici) обусловлены разрастание надкостницы в условиях гипоксии при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь); врожденных пороках сердца; инфекционном эндокардите; циррозах печени.

Укорочение и заострение концевых фаланг в виде ―заточенного каранда-

ша‖ наблюдаются при склеродермии и обусловлены развитием остеолизиса.

По локализации и распространенности различают: моноартриты (пора-

жение одного сустава) – туберкулез, гонорея; полиартриты (поражение нескольких суставов) – ревматизм, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз (ДОА), анкилозирующий спондилоартроз (болезнь Бехтерева).

Диагностическое значение локализации поражения:

крупные суставы чаще поражаются при ревматизме, артритах и артрозах; мелкие суставы – ревматоидном артрите; моноартрит (поражение одного сустава) – туберкулез, гонорея, травматический артрит;

моноартрит первого плюсневого пальца стопы в сочетании с утолщением дистальных фаланг и изменениями кожи над ними характерен для подагы.

Изменения кожи над суставами может указывать на острое воспаление:

распространеная гиперемия с четкими контурами ярко-красного цвета на больших пальцах стоп характерная для подагрического артрита;

малиново красный цвет с отеком – типичный для псориатического артрита;

гиперпигментация кожи –признак ревматического полиартрита.

Исследование движений в суставах: активные – выполняются больным само-

стоятельно по инструкции врача; пассивные – движения, выполняемые с участием врача.

Одновременное ограничение активных и пассивных движений (в связи с болезненностью) свидетельствует о поражении самих суставов (артриты, артрозы).

Ограничение активных, но сохранение пассивных движений может на-

блюдаться у ослабленных тяжелых больных с нарушениями сознания, при нарушении иннервации, кровоснабжения.

Увеличение суставов с изменением их конфигурации (сглаженность контуров), боль при пальпации и движении, местный отек, гиперемия и гипертермия (в сравнении с симметричным суставом) указывает на острое воспаление (артрит), в том числе специфическое при сифилисе, обменно-дистрофическое при подагре. Иногда припухлость в области суставов может быть обусловлена поражением околосуставных тканей (бурсит, периартрит). Значительное увеличе-

93

ние и флюктуация в области сустава свидетельствует о наличии экссудата в суставной полости.

Деформация сустава с нарушением его подвижности, сопровождающаяся болью и хрустом (слышным на расстоянии или выявленном пальпаторно) наблюдается при артритах (ревматоидном, деформирующем) и артрозах.

Летучий характер поражения крупных суставов с явлениями воспаления без деформации характерен для ревматизма; а симметричное поражение мелких суставов с деформацией, сопровождающееся чувством скованности по утрам, для ревматоидного артрита. Острые полиартриты с выраженным периартритикулярным и внутрисуставным отеком часто наблюдаются при коллагенозах (системная красная волчанка, узелковый периартериит).

1.5. ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Проведение общего осмотра больного позволяет врачу составить общее представление о тяжести состояния больного, его психическом состоянии, телосложении, свойствах кожи, лимфатической и костно-мышечной систем. Продолжая далее общий осмотр, обращают внимание на отдельные части тела, а именно голову, шею и конечности

Голова

При осмотре головы необходимо обратить внимание на ее размер, форму, положение, движение; а также на глаза, нос, рот, язык, зубы, миндалины. Изменения формы и размеров головы, обусловленные в основном развитием и строением черепа, имеют определенное значение для диагностики некоторых заболеваний.

Изменение размеров головы:

увеличение головы (макроцефалия, macrocephalia) наблюдается при головной водянке (гидроцефалии, hydrocephlia);

неравномерное увеличение отдельных частей головы (нижней челюсти, скуловых и надбровных дуг) характерно для акромегалии;

у взрослых увеличение черепа может быть обусловлено утолщением костей черепа;

уменьшение размеров головы (микроцефалия – microcephalia) является симптомом дегенерации и проявляется врожденной идиотией.

Изменение формы головы:

―квадратная голова‖ (выдающиеся лобные бугры в сочетании с уплощенным затылком и теменем) характерна для рахита;

―башенный череп‖ (удлиненный и высокий лоб с уплощенным затылком) является симптомом врожденной патологии (анемии Минковского-Шоффара);

ограниченное изменение костей черепа в виде локального размягчения, сопровождающееся болезненностью, характерно для миеломной болезни.

Изменение положения головы определяется состоянием позвоночника и нервной системы. Так, неподвижность головы встречается при спондилартрите, спондилартрозе шейного отдела позвоночника, реже при миозите и миопатии.

94

Кривошея (врожденный наклон головы в одну сторону) характерна для врожденной патологии или одностороннего миозита. Запрокидывание головы назад, обусловленное ригидностью мышц затылка, наблюдается при столбняке и менингите.

Изменения движений головы может наблюдаться при следующих заболеваниях:

дрожание головы – при болезни Паркинсона;

покачивание головы синхронно с деятельностью сердца – симптом Мюссе – наблюдается при аортальной недостаточности;

беспорядочное движение головы – при хорее.

Глаза

Визуальное и непосредственное исследование глаз доступно каждому врачу и является необходимым в диагностической практике терапевта. Осмотру подлежат: веки, глазное яблоко, роговица, зрачки.

Веки:

отечность и пигментация век – дерматомиозит; отечность и припухлость век – острый гломерулонефрит, трихинеллез, алиментарная дистрофия;

темные веки – болезнь Аддисона, тиреотоксикоз, туберкулез; ―мешки под глазами‖ (отечность нижних век) – острый гломерулонефрит, анемия, бессонница, приступообразный кашель;

опущение век (птоз,ptosis) – гемипарез, сифилис, ботулизм, инсульт; односторонний птоз в сочетании с западением глазных яблок (энофтальм, enophthalmia), сужение зрачков (миоз, myosis) – синдром Клод-Бернара-

Горнера – поражение шейного отдела симпатического ствола; местное отложение холестерина на веках в виде желтых пятнышек (ксан-

том) – атеросклероз, желчекаменная болезнь, заболевания печени.

Глазное яблоко:

1)экзофтальм (exophthalmia) – выпячивание глазных яблок, различают: двусторонний (тиреотоксикоз, близорукость высокой степени); односторонний (опухоль головного мозга, ретробульбарное кровоизлияние, абсцесс, парез лицевого нерва);

2)энофтальм (enophthalmia) – западение глазных яблок, различают:

двусторонний (микседема, перитонит, холера, агония); односторонний (синдром Горнера);

3) тонус глазных яблок используют для дифференциальной диагностики диабетической и гипогликемической ком при сахарном диабете:

резкое снижение тонуса глазных яблок – диабетическая кома; тонус повышен – гипогликемическая.

4) нистагм (nistagmus) – непроизвольное ритмичное дрожание глазных яблок, обусловленное различными поражениями головного мозга с нарушением вестибулярной функции и общей мышечной слабостью; наблюдается у больных рассеянным склерозом, у истощенных больных.

95