Патологическое увеличение щитовидной железы наблюдается при тирео-
токсикозе и эндемическом зобе. При тиреотоксикозе щитовидная железа увеличивается диффузно; при злокачественных новообразованиях увеличивается асимметрично (в виде плотных узлов с бугристой поверхностью, при пальпации безболезненна); при тиреоидитах увеличивается диффузно, сопровождается болезненностью при пальпации и глотании. При эндемическом зобе щитовидная железа достигает значительных размеров, образуя загрудиный зоб.
Слюнные железы
Увеличение слюнных желез встречается чаще при эпидемическом паротите, реже при некоторых тяжелых инфекциях (брюшной тиф, септицемия), доброкачественных и злокачественных опухолях, актиномикозе.
При эпидемическом паротите поражение слюнных желез имеет свои особенности: поражается одна железа, а затем процесс переходит на противоположную сторону с одновременным развитием отека околоушной клетчатки и увеличения шейных лимфоузлов; сначала слюнные железы мягкие, затем приобретают тестовидную консистенцию, становятся болезненными при пальпации, жевании и глотании; кожа над железами напряжена, лоснится, но не гиперемирована. Частыми осложнениями эпидемического паротита являются поражение яичек у мальчиков, молочных желез – у девочек.
Конечности
При исследовании конечностей обращают внимание на изменение пропорций конечностей, их деформацию, состояние кожи, подкожных вен, мышц, суставов, оценивают их функцию. Осмотр позволяет обнаружить отеки, атрофию мышц, контрактуры, судороги, тремор. Кроме того, следует помнить, что рука человека как орган труда имеет свои конституциональные и профессиональные особенности, а при некоторых патологических состояниях на них изменение окраски, ладонного рисунка имеют семиологическое значение.
Нарушение пропорций конечностей
Непропорционально большая рука (стопа) – увеличение за короткое вре-
мя размеров кистей и стоп (по сравнению с длиной конечностей и туловища) наблюдается при акромегалии. Изменение конечностей обусловлены разрастанием надкостницы и мягких тканей под действием избыточного количества соматотропного гормона передней доли гипофиза.
Непропорциональное увеличение кистей может наблюдаться при миксе-
деме за счет утолщения и слизистого отека мягких тканей, а также при хронической дыхательной недостаточности, обусловленной заболеваниями легких (бронхоэктазы, туберкулез), плевры (хронический гнойный плеврит) или опухоли средостения вследствие развития гипертрофической остеоартропатии Пьера Мари (утолщение дистальных концов локтевой и лучевой костей и фаланг пальцев). Арахнодактилия или «паучьи пальцы» – удлиненные пальцы кисти с повышенной подвижностью в суставах – наблюдается при синдроме Марфана, менее выражена при евнухоидизме.
Изменение формы конечностей
106
Обезображивание кистей в виде отклонений пальцев в ульнарную сторону («ласты моржа»), разнообразные искривления пальцев («лебединая шея» и другие) с анкилозом в лучезапястных суставах характерно для прогрессирующего ревматоидного полиартрита.
При обменных артритах, чаще на почве подагры, развиваются утолщения на тыльной поверхности основания дистальных фаланг пальцев, так называемые геберденовы узелки, и проксимальных фаланг (узелки Бушара). Эти узелки представляют собой особую разновидность деформирующего артрита (остеоартроза), поражающие все или только отдельные пальцы (чаще мизинец), развивается обычно у женщин старше 40 лет.
При осмотре голеней обращают внимание на их искривление: «саблевидные голени» или «О-образные ноги» – характерны для врожденного сифилиса; «Х-образные ноги» – для рахита.
Изменение кожи и сосудов конечностей.
Симптом «мертвого пальца» – временное (1-2 ч.) резкое побледенение и похолодание пальцев рук и ног, сопровождающееся снижением чувствительности, обусловленное периодическим спазмом сосудов; характерен для болезни Рейно, может наблюдаться при гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите.
Симметричные отеки нижних конечностей с дистрофическими изменениями кожи в виде шелушения и пигментации – симптом застойных явлений при хронической правожелудочковой недостаточности.
Изолированные отеки одной конечности указывают или на закупорку соответствующей вены (тромбоз, тромбофлебит), или на сдавление ее (чаще опухолью).
Варикозное расширение вен в области голеней и бедер в виде красноватосиних, извитыз и мягких узлов или тяжей обусловлено затрудненным венозным оттоком (тромбоз вен или сдавление их опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, беременность). Вследствие метаболических нарушений тканей нередко развиваются хронические и трофические язвы голеней, оставляя после себя рубцы и бурую пигментацию кожи.
Изменения костной системы и суставов конечностей
Увеличение и деформация дистальных фаланг первых плюсневых костей с изменением их кожи характерно для подагрического артрита.
Гангрена пальцев стоп или отсутствие их после ампутации указывает на диабетическую микроангиопатию с развитием диабетической стопы у больных с тяжелой формой сахарного диабета или облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (с полной их окклюзией).
Таким образом, общий осмотр больного, являясь первым объективным методом обследования, дает врачу неоценимый клинический материал внешней симптоматики патологии различных органов и систем. Знания клинической симптоматики при осмотре больного, их правильная оценка и интерпретация помогают врачу любой специальности в диагностическом поиске и обосновании клинического диагноза.
107
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Значение общего осмотра в общеклинической диагностике.
2.План проведения общего осмотра. Условия и техника проведения общего осмотра.
3.Что такое клиническая топография? Перечиcлите костные ориентиры, ямки, области, условные линии.
4.Состояние больного и критерии его оценки.
5.Сознание, критерии оценки сознания.
6.Виды нарушения сознания: помраченное, ступор, сопор, кома; их причи-
ны.
7.К какому виду нарушения сознания относится обморок?
8.Для каких заболеваний характерен румянец лица: а) односторонний, б) двусторонний?
9.Какой вид цианоза наблюдается при митральном стенозе?
10.Объясните симптомы: «барабанных палочек», «ногти Гиппократа», «сосудистые звездочки», «танец каротид», «паукообразные пальцы», «готическое небо», «гетчинсоновы зубы», «воротник Стокса», «Геберденовые узелки», «сардонический смех», «малиновый язык».
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К РАЗДЕЛУ 1
1.Больной, 50 лет. В течение 8 лет страдает бронхиальной астмой. Поступил в клинику с жалобами на экспираторную одышку, приступы удушья, повторяющиеся 2-3 раза в сутки; головную боль, боль в грудной клетке, потливость, быструю утомляемость. Выделите второстепенную жалобу.
A.Приступы удушья
B.Экспираторная одышка
C.Кашель
D.Боль в грудной клетке
E.Потливость
2.У больного 20 лет, через 3 недели после перенесенной ангины появились отеки на лице, боль в поясничной области с обеих сторон. Выявлены изменения мочевого осадка. Поражение какой системы можно предположить?
A.Нервной
B.Дыхательной
C.Сердечно-сосудистой
D.Мочевыводелительной
E.Пищеварительной
3.Больной 35 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, кашель с мокротой, головокружение, шум в ушах. В какой последовательности следует проводить расспрос по системам?
A.Нервная, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная, опорно-двигательная
108
B.Пищеварительная, дыхательная, нервная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, опорно-двигательная
C.Сердечно-сосудистая, пищеварительная, нервная, дыхательная, мочевыделительная, опорно-двигательная
D.Сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыхательная, мочевыделительная
E.Пищеварительная, нервная, дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, опорно-двигательная
4.Больной с абсцессом правого легкого занимает положение:
A.Сидя с упором рук
B.На спине
C.На левом боку
D.На правом боку
E.Сидя на корточках
5.Нарушение сознания, характеризующееся затрудненным контактом с больным, его однозначными ответами только после сильного раздражителя, частичным угнетением рефлексов, называется:
A.Ступор
B.Сопор
C.Кома
D.Делирий
E.Сумерки
6.Для какого порока сердца характерна пульсация сонных артерий («танец каротид»)?
A.Митральная недостаточность
B.Аортальная недостаточность
C.Недостаточность трехстворчатого клапана
D.Аортальный стеноз
E.Митральный стеноз
7.Для какого заболевания характерен румянец лица в виде «бабочки»?
A.Пневмония
B.Гломерулонефрит
C.Бронхит
D.Системная красная волчанка
E.Язвенная болезнь
8.Для какого заболевания характерен румянец щеки на стороне поражения?
A.Пневмония
B.Бронхит
C.Системная красная волчанка
D.Митральный стеноз
E.Язвенная болезнь
9.Какой вид желтухи сопровождается упорным кожным зудом?
A.Механическая
B.Паренхиматозная
109
C.Гемолитическая
D.Пищевая
E.Желтуха новорожденных
10.При вирусном гепатите раньше всего окрашивается в желтый цвет:
A.Склеры
B.Слизистые губ
C.Мягкое небо
D.Кожа ладоней и стоп
E.Вся кожа
11.Деформация ногтей в виде «часовых стекол» и конечных фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» может наблюдаться при всех перечисленных заболеваниях, кроме:
A.Цирроз печени
B.Гепатит
C.Абсцесс легкого
D.Врожденный порок сердца
E.Инфекционный эндокардит
12.Больной Д., 64 лет, сидит в кресле, откинувшись на его спинку, руки безучастно свисают вниз. Дыхание частое, поверхностное – больной ртом "ловит воздух". На лице выражение испуга, страха, страдания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, покрытые холодным потом. Выраженный цианоз губ, крыльев носа, дистальных фаланг пальцев кистей. Для какого состояния характерен внешний вид больного?
A.Приступ стенокардии
B.Гипертонический криз
C.Сердечная недостаточность
D.Приступ бронхиальной астмы
E.Приступ печеночной колики
13.В приемное отделение поступил больной Л., 35 лет, в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные, сухие. Запах ацетона изо рта. Дыхание редкое, громкое, глубокое. Тонус глазных яблок снижен. Зрачки на свет не реагируют, сухожильные рефлексы угнетены. Ваш предположительный диагноз?
A.Церебральная кома
B.Гипогликемическая кома
C.Диабетическая кома
D.Печеночная кома
E.Уремическая кома
14.Больной Ю., 57 лет. Состояние средней тяжести. Масса тела снижена, пастозность голеней. Кожные покровы желтые, сухие. На коже лица и передней поверхности грудной клетки единичные "сосудистые звездочки", ярко-малиновый язык, на ладонях гиперемия. Ваш предположительный диагноз?
A.Рак печени
B.Холецистит
110