Материал: пвм

покровы, за исключением ладоней и подошв. Бронзовый диабет характеризуется бронзовой окраской кожи, обусловленной отложением в ней гемосидерина.

Кроме перечисленных заболеваний, бронзовая окраска может наблюдаться при туберкулезе, сифилисе, хронической малярии, педикулезе, после укусов блох, вшей, а также в случае применения грелок и кварца. Темно-бурая окраска кожи с землистым оттенком появляется при циррозе печени, кахексии.

К местной пигментации (бурого цвета) относятся: веснушки (ephelide) – красновато-бурые мелкие пятна на коже лица, рук, иногда других частях тела;

родинки или родимые пятна (naevi pigmentosi, haemangioma) – пятна темно-

бурого цвета с синюшным оттенком, вследствиии врожденной анамалии; хлоазмы (chloasmus) – крупные бурые пятна у беременных и больных с заболеваниями гепатобилиарной системы.

Аспидная – темно-серая или дымчато-серая окраска кожи, обусловлена длительным приемом препаратов серебра (аргироз) или препаратов мышьяка, хронической малярией (меланоз). Темно-серый цвет кожи открытых участков тела и слизистых оболочек, наблюдается у лиц, длительное время работающих с соединениями серебра.

Депигментация (depigmentatio) встречается в виде витилиго (vitiligo) – симметрично расположенные большие белые пятна на коже лица, конечностей, туловища, чаще обусловлена нарушением функции эндокринных желез (щитовидной, надпочечников); лейкодермы (leukoderma) – мелкие белые пятна после фурункулов, сыпи при сифилисе; альбинизма (albinismus) – полное отсутствие пигмента в коже и ее придатках.

Кожные элементы

Кожные элементы – общее название очаговых патологических изменений кожи и слизисты оболочек, которые являются как симптомами поражения самой кожи, так и внешним проявлением заболеваний внутренних органов, инфекционных заболеваний, аллергических процессах. Кожные элементы, такие как пятно, папула, пустула, бугорок, волдырь, везикула, пузырь, узел относятся к первичным кожным элементам, которые подробно будут рассмотрены в курсе дерматологии.

В клинике внутренних болезней диагностическое значение имеют производные первичных элементов (розеолы, эритема, крапивница, потница, герпес), вторичные кожные элементы (гиперпигментация, депигментация, язвы, пролежни, рубцы, десквамация, экскориация), а также телеангиоэктазии, кровоизлияния.

Розеолы (roseolae) – бледно-розовые крупные пятнышки диаметром 2-3 мм (с булавочную головку, конопляное зерно или чечевичку), слегка возвышающиеся над кожей и исчезающие при надавливании; обусловлены местным расширением сосудов и наблюдаются при:

брюшном тифе – единичные на бледной коже (появляются на 7-10 день на боковой поверхности живота и грудной клетки); сыпном тифе – мелкие, обильные на гиперемированной коже всего тела (появляются на 4-5 день заболевания);

76

сифилисе – (обильная сыпь, даже на коже ладоней и подошв, отличающаяся бледностью, в сочетании с другими кожными элементами (везикулами, папулами); характерный признак второго периода заболевания;

реже гриппе и паратифах.

Эритема (erythema) – резко ограниченное крупное пятно красного цвета, возвышающееся над кожей, обусловленное расширением сосудов и их полнокровием в результате аллергического или инфекционного воздействия на сосуды; наблюдается при рожистом воспалении (эритема быстро растет и имеет четкие, возвышающиеся края), узловатой эритеме, септических заболеваниях, менингите, а также при применении лекарств (хинин, йод, бром) и пищевых продуктов (земляника, раки). У больных системной красной волчанкой наблюдается эритема кожи лица в виде бабочки.

Различают особые формы эритемы, в частности: узловатую, кольцевидную, экссудативную, полиморфную.

Узловатая эеритема (erythema nodosum) – красновато-багряные блестящие узелки более 1–3 см, возвышающиеся над кожей, плотные и болезненные при пальпации, расположенные симметрично на передних поверхностях голеней, иногда предплечьях, бедрах и ягодицах. Узловатый еритема является своеобразной токсико-аллергической реакцией при обострении хронических инфекциях, ревматизме, медикаментозной аллергии на йод и бром.

Кольцевидная эритема (erythema annulare) – бледно-розовые замкнутые кольцевые высыпания на коже диаметром 0,5–5 см, расположенные симметрично на груди, животе, спине, шее, реже – на внешних поверхностях конечностей, лице; свидетельствует об активной фазе ревматизма.

Экссудативная полиморфная эритема (erythema exudativum polyforme) –

высыпания в виде пятен и узелков различной формы и размеров на ладонях, сгибательной поверхности предплечий, половых органах, слизистой оболочки ротовой полости, обусловленная аллергической реакцией при различных заболеваниях.

Крапивница или уртикарная сыпь (urtica) – четко ограниченные бледнорозовые с перламутровым оттенком, возвышающиеся над кожей, сильно зудящие волдыри (подобно ожогу крапивы); обусловлена действием гистамина, брадикинина, серотонина при аллергических реакциях, гельминтозах, заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.

Потница (milliaria crystallina) – мелкие матовато-белесоватые пузырьки с маковое зерно, напоминающие капли росы; обусловлена задержкой секрета потовых желез и образованием мелких кист (чаще наблюдается на коже живота).

Герпес (herpes) – пузырьки диаметром 0,5-1 мм (с булавочную головку) с прозрачным или кровянистым содержимым, располагаются чаще по ходу тройничного нерва (на губах – herpes labialis; крыльях носа – herpes nasalis; межреберных нервов – herpes intercostalis); существуют недолго, после лопания на их месте образуются струпики, которые со временем отпадают. Герпес обусловлен вирусным поражением нервной системы при пневмонии, гриппе, малярии, паратифах, церебральном менингите.

Кровоизлияния или геморрагическая пурпура, геморрагии, эксхимоз (ecc-

77

hyymosis) могут наблюдаться в виде петехий, синяков (кровоподтеков). Петехии (petechiae) – очень мелкие точечные кровоизлияния, подобно ро-

зеоле, с кровоизлиянием в центре (напоминают красные точки)

Кровоподтеки (hemophorma) – красные пятна различной величины, формы, локализации, сохраняющиеся при надавливании и изменяющие окраску в процессе эволюции от красно-фиолетового до желто-зеленого и белесоватого цвета.

Основные причины кровоизлияний:

механическое повреждение сосудов (травмы, ушибы, укусы); заболевания крови (гемофилия, болезни Верльгофа, острые лейкозы, мегалобластная анемия, капилляротоксикоз); заболевания печени (цирроз, эхинококкоз); гипо- и авитаминоз (витаминов С и К);

инфекционные заболевания, сопровождающиеся капилляротоксикозом (сыпной тиф, ботулизм, септические заболевания).

Телеангиоэктазии (teleangioectasia, от греч. telos - край или tele - далеко, angio - сосуд, ektasis - расширение) или ―сосудистые звездочки‖ (astra vascularia incute) – темно-красные пятна на коже, слизистой оболочке диаметром 2-10 мм, исчезающие при надавливании; обусловлены расширением мелких сосудов вследствии действия избыточного количества эстрогенов при нарушении функции печени (циррозе).

Ливедо (livedo, синоним – синяк) – патологическое состояние кожи в виде синевато-фиолетовой или синюшной окраски за счет сетчатого или древовидного рисунка, просвечивающиеся сосуды через кожу при пассивной гиперемии. Различают следующие стадии livedo ―мраморная кожа‖ (cutis marmoria), сет-

чатое ливедо (livedo reticularis), ―древовидное ливедо‖ (livedo racemosa)

(цв.вкл. ІІ, 16).

Наиболее частой причиной livedo являются коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит) и инфекционные заболевания (туберкулез, малярия, дизентерия). Явления livedo возможно при длительном воздействии местного тепла грелки или холода. У женщин иногда наблюдается летняя форма livedo на нижних конечностях (livedo reticularis aestivatis).

Язва (ulcus) – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей с нарушенным или значительным замедленным заживанием.

В зависимости от причин и механизмов развития различают язвы, обусловленные:

воздействием экзогенных факторов (механических, химических, лучевых)

– гангренозные, варикозные, химические, лучевые язвы; в практике чаще встречаются в травматологии и хирургии;

длительным приемом стероидных гормонов (стероидные язвы ulcus steroideum);

нарушением трофики тканей – трофические язвы (ulcus trophicum) вследствие нарушения кровообращения (варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебиты);

78

инфекционными процессами вследствии распада кожных гум (сифилис), туберкулезных изменений лимфатических узлах (казеозный распад).

Пролежень (decubitus) – некроз мягких тканей (сначала покраснение кожи, а затем и образование глубокой язвы), который возникает в результате нарушения кровообращения и трофики кожи при длительном механическом сжатии тканей; наблюдается у тяжелых больных, которые длительное время находятся в постели (цв.вкл. ІІ, 18). Гангрена кожи пальцев стопы, как результат глубоких поражений артериол и нарушения трофики, развивается при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите нижних конечностей, сахарном диабете.

Гангрена ногтевых фаланг пальцев кистей наблюдается у больных склеродер-

мией.

Рубцы (cicatrix) – плотные образования, состоящие из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникшие в результате репаративной регенерации как исход воспалительного процесса, свидетельствующие о перенесенных травмах, ожогах, операциях, инфекциях (оспа, туберкулез, сифилис).

Особенности кожных рубцов в зависимости от причин возникновения : посттравматические (травмы, ранения, ожоги) – неправильной формы, чаще в виде плотного разрастания соединительной ткани (келлоидные рубцы cicatrix celoidea) (цв.вкл. ІІ, 21);

послеоперационные – прямые со следами швов по бокам (цв.вкл. ІІ, 20); после сыпи – круглые, мелкие, рассеянные по коже, чаще на лице, которые придают лицу «рябой» вид;

после туберкулезного лимфоденита – неправильной формы, спаянные с ко-

жей (чаще в области шеи);

сифилис (мозаичные рубцы (cicatrix mosaica) – звездчатые, пестро окрашенные, спаянные с подлежащей тканью, возникшие на месте бугорковых сифилидов;

после беременности (striae gravitarum) – белесоватые полосы на боковой поверхности живота, обусловленные перерастяжением кожи; при болезни Иценко-Кушинга – розовые полосы на коже живота, бедер, плеч,

обусловленные просвечиванием сосудов через дистрофически истонченную кожу (цв.вкл. ІІ, 19).

Десквамация (desqvamatio) – шелушение кожи, отделение с поверхности кожи розовых чешуек эпидермиса (цв.вкл. ІІ, 23).

Экскориация (excoriatio, от лат.excoriо – сдирать кожу, ссадины, царапины) – расчесы на коже в виде линейных поверхностных нарушений целостности кожи слизистых. (цв.вкл.. ІІ., 24)

Расчесы являются внешними признаками кожного зуда вследствие:

поражения кожи (паразитарные заболевания, экзема, крапивница, дерматиты, красный плоский лишай); поражения внутренних органов (сахарный диабет, заболевания печени, почек, крови, рак легкого);

79

локальный зуд встречается при местных аллергических реакциях.

Узел (nodus) – первичный морфологический элемент кожных сыпей, представляющих собой инфильтрат, развивающийся в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатки.

Узелки ревматоидные (nodulis reumatoidea) – плотные образования величиной от рисового зерна до грецкого ореха; возникают при ревматоидном артрите в подкожной клетчатке, чаще на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов; кожа над узелками не изменена или имеет розовый оттенок. (цв.вкл. ІІ, 25)

Расширение подкожных вен на передней брюшной стенке образует своеобразный рисунок, который получил название «голова Медузы» (caput Medusa); обусловленое образованием кава-кавальних анастамозов вследствии повышения давления в системе воротной вены при ее тромбозе или сдавления извне; наблюдается у больных с портальным циррозом печени, сердечной недостаточностью (застой в большом круге кровообращения).

Тургор и эластичность кожи

Тургор (turgor) – степень напряжения тканей, обусловленная состоянием иннервации, кровоснабжения и обмена веществ. Эластичность – гибкость или податливость кожи.

Методы определения тургора и эластичности:

визуальный – визуально оценивается закругленность контуров и округлые формы тела, особенно черт лица;

пальпаторный – пальпаторно оценивается состояние кожной складки на тыльной поверхности кисти или предплечья в момент ее собирания или расправления.

Наиболее легко определяется тургор визуально на коже лица:

в норме – ―гармоничное лицо‖ с закругленными чертами;

при снижении тургора – ―лицо с заострившимися чертами и морщинистой кожей‖, осунувшееся, бледное, с выраженной складчатостью и запавшими глазами.

Внорме кожная складка упругая, плотная, быстро расправляется, т.е. кожа эластичная с сохраненным тургором.

Тургор кожи зависит от состояния коллоидов и кровенаполнения кожи, нервной и эндокринной систем, а также от развития подкожно-жировой клетчатки. С возрастом эластичность кожи и ее тургор снижаются.

Диагностическое значение имеет снижение тургора в случаях:

онкологической патологии (раковая кахексия); стеноза привратника или пищевода; тяжелых гастроэнтеритов;

эндокринных заболеваниях (Базедова болезнь и болезнь Аддисона); инфекционных заболеваниях с обезвоживанием (холера, дизентерия); особенно резко снижена упругость кожи (гиперэластичность кожи) при болезни Элерса-Данлоса (цв.вкл. ІІ, 27).

80