Материал: пвм

Рис. 1.27. Конституциональные типы: а – астенический, б – нормостенический, в – гиперстенический.

Из особенностей внутренних органов отмечается относительную гипофункция половых желез и надпочечников в сочетании с гиперфункцией щитовидной железы и гипофиза, отсюда повышение обмена веществ, склонность к гипотонии, уменьшение внутренних органов, вертикальное положение сердца, низкое стояние диафрагмы.

Диагностическое значение конституциональных типов:

1.Оценка данных объективного исследования (границ легких и сердца, количе-

ства эритроцитов и концентрации гемоглобина).

2.Развитие патологических процессов:

для гиперстеников характерны нарушение обмена веществ, реактивности, вегетативных реакций;

для астеников – недостаточное развитие соединительной ткани, нарушения со стороны пищеварительной системы.

3. Диагностика и профилактика основных заболеваний:

у гиперстеников – болезни обмена веществ (ожирение, подагра), сердеч- но-сосудистые заболевания (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), заболевания печени (желчекаменная болезнь, холециститы) и почек (мочекаменная болезнь);

у астеников – заболевания органов дыхания (туберкулез, хронические бронхиты), пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), висцероптоз (опущение органов).

Знание основных патологических процессов каждого конституционального типа помогают врачу с помощью профилактических мероприятий предотвратить развитие этих заболеваний, повысить сопротивляемость организма к внешним неблагоприятным факторам.

1.4.9. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

(фото 1-25 цв.вкл.ІІ. «Кожные покровы»)

Кожа (cutis) – орган, являющийся наружным покровом тела, выполняющий функции защиты организма, обмена, веществ, терморегуляции и органа чувств.

Основные методы исследования кожи: осмотр и пальпация. Осмотр кожных покровов проводится при дневном освещении, что позволяет правильно оценить изменения кожи (цвет, кожные элементы, пигентацию). Перед осмотром больной раздевается, чтобы врач мог осмотреть все его кожные покровы.

При исследовании кожи обращают внимание на ее особенности: цвет; наличие кожных элементов (сыпь, кровоизлияния, рубцы, язвы); ее температура, тургор и эластичность (пальпаторно); влажность (визуально и пальпаторно); состояние дериватов (волосяной покров,ногти), наличие отеков; изменения подкожных вен.

71

У здоровых лиц кожные покровы имеют телесный цвета, чистые, без рубцов и высыпаний, теплые, умеренной влажности, эластичности, с сохраненным тургором.

Цвет кожи.

Цвет кожи обусловлен наличием пигмента и зависит от степени развития сосудистой сети кожи; количества протекающей крови; химического состава крови; толщины кожи; состояния ее иннервации.

При патологических состояниях кожа может изменять свой цвет, а именно: бледность и гиперемия кожных покровов зависит от ее толщины, кровенаполнения, иннервации и может носить преходящий характер в физиологиче-

ских условиях (испуг, высокая или низкая температура окружающей среды);

желтушность, синюшность, бронзовая окраска, серо-землистый и аспидный

цвет обусловлены, как правило, изменением химического состава крови (увеличение углекислого газа, уровня билирубина) и встречаются только при патологии, за исключением физиологической желтухи новорожденных (в первые дни после рождения).

Бледность кожных покровов (cutis pellida) обусловлена количеством эритроцитов, концентрацией гемоглобина, иннервацией, количеством пигмента, толщиной кожи; может быть физиологической и патологической.

Физиологическая бледность может наблюдаться при уменьшении содержания пигмента, снижении прозрачности и слабым развитием ее сосудистой системы. Носит постоянный и преходящий характер.

Постоянная физиологическая бледность может быть обусловлена: врожденным отсутствием пигмента (альбинизм) или уменьшением его содержания; снижением прозрачности кожи из-за чрезмерного развития эпидермиса; недостаточным развитием кровеносной сети кожи.

Преходящая физиологическая бледность обусловлена вазомоторными реакциями центрального (испуг, страх) и периферического (действие низких температур) происхождения.

Патологическая бледность кожи может быть обусловлена изменением качественного (уменьшение количества эритроцитов, снижение концентрации гемоглобина) и количественного (уменьшение объема циркулирующей крови) состава крови, а также их сочетанием.

Причины качественного изменения состава крови:

1)заболевания крови (анемии, лейкозы, болезнь Верльгофа и др.);

2)острая или хроническая инфекция с гемолизом эритроцитов (малярия, сепсис, инфекционный эндокардит);

3)хроническая интоксикация (злокачественные новообразования, хронические отравления);

Причины количественного изменения состава крови:

1) абсолютное уменьшение количества крови вследствие кровопотери (травмы, ожоги, раны) или внутренних кровотечений (желудочно-кишечное кровотечение, внематочная беременность, разрыв селезенки, кровотечение из расширенных вен пищевода, геморроидальное кровотечение);

72

2) относительное уменьшение количества крови (за счет перераспределения крови) вследствие:

спазма сосудов (шок, коллапс, обморок, перитонит, хронический гломерулонефрит, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия);

сдавления сосудов (невоспалительные отеки почечного и сердечного происхождения, микседема); недостаточного наполнения сосудов кровью при аортальных пороках.

Большое диагностическое и прогностическое значение имеет быстрота развития бледности: внезапная резкая бледность (―на глазах‖), сопровождающаяся обморочным состоянием, резким снижением артериального давления и ните-

видным пульсом свидетельствует об остром, угрожающем жизни, внутреннем кровотечении, требующим неотложной помощи.

Иногда кожа может приобретать специфические оттенки:

бледно-желтый – при инфекционном эндокардите, гемолитической анемии, В12-дефицитной анемии (вследствие гемолиза);

бледно-желтый в сочетании с синюшными губами – при выраженной сер-

дечной недостаточности (в результате застоя в большом круге кровообращения и сдавлении желчных протоков);

бледно-зеленоватый (асбестовый) – при железодефицитной анемии чаще наблюдается у женщин; бледно-землистый – апластической анемии;

цвета ―кофе с молоком‖ – при инфекционном эндокардите.

Краснота кожи или эритема (cutis rubra s. erythema) – ограниченное или диффузное покраснение кожи, обусловленное изменением качественного состава крови, степенью кровоснабжения и иннервации кожи, ее толщиной; может быть физиологической и патологической.

Физиологическая эритема может наблюдаться при поверхностном расположении сосудов (постоянная и равномерная), либо при вазомоторных реакциях за счет расширения сосудов (работа в горячих цехах, пребывание на солнце, волнение, употребление алкоголя) в виде пятен на коже, чаще лице и шеи; отличается лабильностью и неравномерностью.

Патологическая эритема также может носить постоянный и преходящий характер. Постоянная диффузная эритема наблюдается при болезни Вакеза (эритремия), истинной полицитемии, злокачественных новообразованиях. Преходящая эритема, обусловленная рефлекторным расширением сосудов, может наблюдаться при высокой лихорадке (увеличение теплоотдачи предупреждает перегрев организма); пневмонии и мигрени с односторонним румянцем на пораженной стороне (вследствие рефлекторного расширения сосудов), а также может быть проявлением кожных элементов (стр.71).

Локальная эритема в виде двустороннего румянца характерна для митрального стеноза (―митральная бабочка‖ с синюшным оттенком цвета ―спелой вишни‖), системной красной волчанки (―волчаночная бабочка‖), туберкулезе

73

легких (―чахоточное лицо‖). При болезни Иценко-Кушинга гиперемия лица и кожных покровов обусловлена повышенем артериального давления и расширением поверхностных сосудов.

Диффузная эритема часто наблюдаться при употреблении лекарственных препаратов (никотиновой кислоты, атропина, препаратов опия и морфия).

Цианоз или синюшность (cutis cyanotica, s. cyanosis) – синевато-

фиолетоый цвет кожи и слизистых оболочек, обусловленный изменением качественного состава крови (избыточное содержание углекислого газа и восстановленного гемоглобина) или венозным застоем.

В зависимости от распространенности различают цианоз: диффузный (центральный, общий); периферический (акроцианоз); местный.

Диффузный (общий) цианоз (cyanosis diffusa) – может наблюдаться при следующих состояниях:

нарушение газообмена в легких при хронических заболеваниях органов дыхания (бронхиолит, тяжелая пневмония, эмфизема легких, пневмосклероз, отек легких, стеноз легочной артерии, ателектаз легкого, приступ бронхиальной астмы, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, инородные тела и опухоли в бронхиальном дереве);

отравлении гемолитическими ядами с образованием метгемоглобина (бертолетовой солью, нитробензолом);

смешение крови при врожденных пророках (незаращение межжелудочковой и межпредсердной перегородки);

Периферический цианоз или акроцианоз (acrocyanosis) наблюдается при венозном застое и накоплении восстановленного гемоглобина в крови у больных сердечной недостаточностью.

Местный или локальный цианоз (cyanosis localis) наблюдается при сдавле-

нии сосудов и парезе сосудодвигательных нервов у больных тромбофлебитом.

Желтушность или иктеричность (cutis icterica, s. icterus) кожных покро-

вов и слизистых оболочек обусловлена повышением содержания билирубина в крови (билирубинемия). Окраска кожи (от светло-лимонного до оранжевого и зеленоватых оттенков) зависит от степени билирубинемии.

Начальная и незначительная желтушность слизистых оболочек и склер называется субиктеричностью (subicterus) и наблюдается у больных сердечной недостаточностью вследствие сдавления жѐлчных протоков при застойной печени, при выраженной кахексии, хроническом алкоголизме.

Желтушность кожных покровов лучше выявляется при дневном освеще-

нии.

Различают физиологическую, ложную и патологическую желтухи. Физиологическая желтушность можно наблюдать у новорожденных в

первые дни после рождения (физиологическая желтуха новорожденных), обусловлена гемолизом избыточного количества эритроцитов в результате перестройки и адаптации организма к внешнему дыханию.

Ложная желтуха или ксантоз (xanthosis), обусловлена употреблением

74

большого количества моркови и апельсинов (пищевая желтуха) или применением акрихина и пикриновой кислоты (лекарственная желтуха). Ложная желтуха сначала локализуется на ладонях и стопах, но никогда не распространяется на слизистые оболочки и склеры.

Патологическую желтуху в зависимости от причин возникновения условно делят на следующие виды:

гемолитическая или надпеченочная (icterus colore citricoluteo s. icterus suprahepatica) – светло-лимонный оттенок кожи, обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов и накоплением в крови непрямого билирубина; наблюдается при малярии, В12-дефицитной анемии, сепсисе, отравлении гемолитическими ядами;

паренхиматозная или печеночная (icterus colore rubiginoso s. icterus hepatica) – шафраново-желтый оттенок кожи, часто сопровождается зудом; обусловлена поражение гепатоцитов и нарушением их функции (превращения непрямого билирубина в прямой); наблюдается при вирусном гепатите, отравлениях гепатотоксическими ядами;

механическая или подпеченочная (icterus colore luteoviridi s. icterus infrahepatica) – желтого оттенка, позже вследствии окисления билирубина приобретает зеленоватый, затем темно-оливковый и наконец – черно-желтый оттенок; как правило, сопровождается зудом кожи; обусловлена нарушением оттока желчи в результате сдавления желчевыводящих путей и накоплением в крови прямого и непрямого билирубина; наблюдается при заболеваниях желчновыводящих путей (калькулезный холецистит, желчно-каменная болезнь), опухоли головки поджелудочной железы, рубцовых изменениях в области фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки.

Патологические виды желтух относятся к истинным желтухам и отличаются локализацией и последовательностью их появления.

Истинные желтухи появляются прежде всего на мягком небе, склерах, слизистых губ, затем желтеют кожные покровы, и наконец, кожа ладоней и стоп; исчезает желтуха в обратной последовательности.

Бронзовая окраска – интенсивное окрашивание кожи в темно-коричневый или бронзовый цвет. Различают физиологическую и патологическую (общую и местную) бронзовую окраску кожи

Физиологическая бронзовая окраска носит преходящий характер, наблюда-

ется при загаре (гелиоксантоз, gelioxanthosis), беременности (отдельные пятна бледно-коричневого оттенка на коже лица).

Патологическая бронзовая окраска наблюдается при бронзовой болезни

(болезнь Аддисона) и гемохроматозе – так называемом бронзовом диабете. Бронзовая окраска кожи обусловлена развитием хронической надпочечниковой недостаточностью в результате перенесенного туберкулеза, лептоменингита и другой нейроинфекции. Характерна последовательность окрашивания кожных покровов: вначале – открытые участки кожи (лицо, шея, кисти рук – ―симптом воротника‖ и ―симптом перчаток‖), затем – места повышенного трения, давления (подмышечные ямки, соски, поясница, внутренние поверхности бедер, половые органы, промежность) и кожные складки, а затем – остальные кожные

75