очагов миелоидной метаплазии. Часто обнаруживают увеличение печени. В почках развиваются дистрофические изменения, появляется протеинурия, цилиндрурия. Возникают диспептические явления вследствие венозной гиперемии слизистых оболочек.
Проявлениями развернутой стадии заболевания являются тромботические осложнения – тромбозы венозных и артериальных сосудов. У больных возникают инфаркт миокарда, инсульт, тромбофлебит. Механизм этих проявлений объясняется увеличением массы циркулирующих эритроцитов, замедленным течением крови и повышением ее вязкости. Патогенетическое значение имеет увеличение количества эритроцитов. Наряду с тромботическими осложнениями больные склонны к кровотечениям, которые возникают спонтанно или вследствие различных манипуляций. Геморрагический синдром развивается вследствие функционального дефекта тромбоцитов, относительной фибриногенопении.
В терминальную стадию развивается распространенный фиброз костного мозга, который сопровождается снижением показателей крови, развитием анемии и появлением циркуляторных нарушений.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, стернальная пункция с оценкой миелограммы, трепанобиопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования – по показаниям, консультации смежных специалистов.
Дополнительные методы обследования. Клинический анализ крови: высо-
кое содержание гемоглобина и эритроцитов (у мужчин – эритроциты выше 6х1012/л, гемоглобин – выше 160 г/л; у женщин – свыше 5,5х1012/л и 150 г/л); лей-
коцитоз; гипертромбоцитоз; в лейкоцитарной формуле – базофилия, метамиелоциты, миелоциты; увеличение массы эритроцитов.
Костный мозг: в пролиферативную фазу заболевания гиперплазия трех ростков кроветворения, в фазу истощения миелофиброз и угнетение гемопоэза.
Биохимический анализ крови: повышенный уровень мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы, витамина В12.
11.2.6. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Хронический лимфолейкоз – поражение лимфатической системы злокачественного характера, характеризуется увеличением в периферической крови количества лимфоцитов на фоне лимфоидной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени.
Этиология болезни неизвестна, так как не определен специфический повреждающий фактор. Участие радиации и вирусов в развитии этого заболевания не установлены. Доказано, что у родственников первой степени родства в 3 раза чаще, чем в общей популяции, диагностируют опухоли лимфоидной ткани.
Патогенез. Лейкозные клетки образуются из одной лимфоидной мутирующей клетки. При прогрессировании заболевания возникает клональная экспансия неопластических лимфоцитов, поэтому клеточный субстрат хронического лимфолейкоза у 95 % больных представлен морфологически зрелыми лимфоцитами,
преимущественно В-лимфоцитами, реже – Т-лимфоцитами. Накопление лимфоцитов начинается в лимфатических узлах и распространяется на другие лимфоидные ткани. Развивается прогрессирующая инфильтрация костного мозга, что приводит к нарушению гемопоэза и проявляется анемией, агранулоцитозом и тромбоцитопенией. В периферической крови увеличивается количество лимфоцитов с морфологическими признаками зрелых клеток, но функционально неполноценными.
Классификация. Выделяют В- и Т-подтипы хронического лимфолейкоза. Предложена классификация согласно стадиям: 0 стадия – лимфоцитоз (лимфоцитов больше 15х109/л); I стадия – лимфоцитоз+лимфаденопатия; II стадия – лимфоцитоз+спленомегалия; III стадия – лимфоцитоз+анемия; IV стадия – лимфоцитоз+тромбоцитопения.
Клиническая картина. Клиническая симптоматика определяется стадией заболевания. При типичном варианте течения хронический лимфолейкоз характеризуется постепенным началом. Жалобы больных неспецифичные: повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Первым клиническим признаком являются увеличенные лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые. При пальпации лимфатические узлы подвижные, эластичной консистенции. Лимфаденопатию наблюдают у 80 % больных.
При доброкачественной форме заболевания начальная стадия может длиться довольно долго. Компенсированное состояние сохраняется на протяжении нескольких лет. При злокачественной форме происходит быстрый переход в развернутую стадию. Развивается интоксикация, которая проявляется повышенной температурой тела, анорексией, усиленной потливостью, слабостью, зудом кожи. Наблюдают генерализированное увеличение лимфатических узлов до больших размеров. Периферические лимфатические узлы не спаяны между собой и кожей, но при прогрессировании процесса становятся плотными. Вместе с тем увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы – в корнях легких и в средостении. Это приводит к компрессии органов и сосудов, в результате чего появляется одышка, кашель, признаки застоя в верхний полой вене. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы давят на нижнюю полую вену, кишки. Значительное увеличение лимфоузлов может привести к обструкции желчевыводящих, мочевыводящих или верхних дыхательных путей.
На коже появляются неспецифичные высыпания: крапивница, эритема, опоясывающий лишай, буллы. Возникают также специфические образования в коже – лимфомы. При хроническом лимфолейкозе развивается лейкозная инфильтрация мелких сосудов легких, которая на рентгенограмме проявляется усиленным легочно сосудистым рисунком и очагово-инфильтративными тенями. К специфическим лимфоидным инфильтратам в легких присоединяется бактериальная пневмония, которая затрудняет диагностику. В миокарде развиваются дистрофические изменения.
Поражение пищеварительного тракта характеризуется диспептическими явлениями: запорами, поносами, которые объясняются развитием специфических инфильтратов в слизистых оболочках, содержащих лимфатические ткани. Имеет
значение также нарушения трофики кишечника вследствие сдавления вен портальной системы увеличенными лимфатическими узлами. В 50-70 % случаев увеличена селезенка, тем не менее, она не достигает таких больших размеров, как при хроническом миелолейкозе. У 50 % больных спленомегалия сочетается с гепатомегалией.
Возникают поражения почек и мочевыводящих путей в виде альбуминурии, цилиндрурии, развивается пиелит, гидронефроз вследствие сдавления мочеиспускательного канала лимфатическими узлами.
В терминальную стадию заболевания резко прогрессируют все симптомы, обусловленные интоксикацией, тяжелой гипоксией. Нарушение трофики тканей, наряду с инфекцией, которая присоединилась вследствие гранулоцитопении, служит причиной развития ангины, плеврита, гнойниковых и грибковых поражений кожи. Лимфатические узлы увеличиваются до больших размеров, становятся очень плотными, сдавливают близлежащие ткани и органы. Гиперплазия лимфатических фолликулов бронхов приводит к ателектазу, нарушению дренажной функции и вентиляции легких, что служит причиной частых пневмоний в условиях отсутствия иммунной защиты. Часто повышается температура тела, которая длится довольно долго, появляются геморрагические осложнения, обусловленные тромбоцитопенией, дефицитом факторов свертывания крови. Проявления интоксикации прогрессируют, больной теряет массу тела вплоть до кахексии, у некоторых больных развивается почечная недостаточность.
Согласно клиническим особенностям выделяют следующие клиникогематологические варианты болезни: классический (или типичный), опухолевый, спленомегалический, костномозговой, кожный. Классический вариант характеризуется генерализированной лимфаденопатией, увеличением селезенки и печени, лейкемическими изменениями крови. При опухолевом варианте периферические лимфатические узлы значительно увеличены, плотные, увеличенные лимфатические узлы находят в брюшной полости, средостении с симптомами компрессии органов и сосудов. В крови умеренный лейкоцитоз. Для спленомегалического варианта характерна значительная спленомегалия с умеренным увеличением лимфатических узлов. Костномозговой вариант проявляется выраженной анемией в связи с лимфоидной метаплазией костного мозга при отсутствии спленомегалии и увеличенных лимфатических узлов. Для каждого варианта характерно появление на коже лица, ушных раковин и других местах узловатых или папулезных, болезненных, инфильтратов, искажающих лицо, оно приобретает «львиный» вид.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, оценка функционального состояния печени и почек, цитогенетический анализ, стернальная пункция с определением миелограммы, идентификация лимфоцитов периферической крови и костного мозга с помощью моноклональных антител, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биопсия увеличенного лимфатического узла с проведением морфологического и иммунологического исследования клеток, консультации специалистов смежных профессий.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
лейкоцитоз; лимфоцитоз, 80-99 % зрелых лимфоцитов, 1-20 % пролимфоцитов,
лимфобластов; клетки лейколиза – тени Боткина-Гумпрехта (разрушенные ядра лимфоцитов); анемия; тромбоцитопения.
Костный мозг: в начальной стадии – преобладают лимфоциты, уменьшение количества гранулоцитов, эритронормобластов; в терминальной стадии – тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга; при гемолизе – увеличение количества эритробластов.
11.2.7. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Лимфогранулематоз – первичное опухолевое поражение лимфатической тка-
ни.
Этиология болезни неизвестна. Существует предположение об инфекционном происхождении заболевания. Доказательствами этой теории являются характерные клинические проявления: перемежающаяся лихорадка, профузная потливость, увеличение лимфатических узлов, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Была предложена вирусная теория этиологии в связи с тем, что в субстратных клетках Березовского-Штернберга, типичных для этого заболевания, была обнаружена ДНК вируса Эпштейна-Барра.
Патогенез. Лимфогранулематоз принадлежит к гемобластозам. Признанной является концепция об уницентрическом происхождении этого заболевания с последовательным распространением метастазов злокачественных клеток лимфатическим и гематогенным путями.
Клиническая картина. Классические симптомы: увеличение лимфатических узлов, лихорадка, профузная ночная потливость, генерализированный зуд кожи, снижение массы тела.
Типичный признак лимфогранулематоза – увеличение лимфатических узлов (шейных, надключичных, подмышечных, паховых), имеющих эластичную консистенцию, безболезненных, не спаянных с близлежащими тканями. При прогрессировании лимфоузлы становятся множественными, различной плотности и размеров, но образование конгломератов не характерно. Путем метастазирования происходит поражение лимфоузлов средостения, корней легких, пищеварительного тракта. Часто в патологический процесс вовлекается селезенка: она увеличивается и появляется боль в левом подреберье.
Лихорадка – один из ранних и главных признаков. Температурная реакция может быть разнообразной, но наиболее характерной является перемежающийся, волнообразный тип лихорадки. При прогрессировании заболевания периоды лихорадки удлиняются, а периоды нормальной температуры сокращаются. Снижение температуры сопровождается проливным и изнурительным потом.
Больные лимфогранулематозом часто жалуются на генерализированный зуд кожи, который чаще беспокоит ночью. Эти симптомы обычно проявляются в развернутой стадии болезни. Выраженность зуда разнообразная: от умеренного локализованного дерматита до генерализованного дерматита с расчесами, аллергическими проявлениями, выпадением волос. Проявлением заболевания может быть снижение массы тела за последние 6 месяцев более чем на 10 %.
В связи с генерализацией процесса появляются признаки патологии других систем организма. Поражение легких часто начинается с лимфоузлов средостения или корней легких, распространяется на паренхиму. Возможно появление плеврального выпота, часто геморрагического характера, что является признаком специфического поражения плевры, так как подтверждается наличием в плевральной жидкости лимфоидных и ретикулярных клеток.
При лимфогранулематозе поражается пищеварительный тракт, что обусловлено большим количеством лимфатической ткани в слизистой желудка и кишечника. Развивается инфильтрация стенки различных отделов пищеварительного тракта с наличием эрозий и перфорации слизистых оболочек. Поражение печени проявляется токсическим гепатитом или механической желтухой вследствие обтурации общего желчного протока лимфатическими узлами в воротах печени.
Костная система поражена у 40-50 % больных лимфогранулематозом, что проявляется болью и изменениями на рентгенограмме. В процесс чаще вовлекаются позвонки, грудина, ребра, кости таза, реже – трубчатые кости.
У больных лимфогранулематозом наблюдается поражение центральной нервной системы, преимущественно спинного мозга, с характерными неврологическими проявлениями.
Лимфогранулематозные элементы обнаруживают в почках, что приводит к нарушению их функции. Специфические изменения происходят в яичках, щитовидной железе, мягких тканях.
Осложнением лимфогранулематоза является компрессионный синдром вследствие сдавления верхней полой вены, органов средостения и брюшной полости. При компрессии органов средостения появляется сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, цианоз, отек верхней половины туловища, одышка, «воротник Стокса». Лимфатические узлы могут сдавливать органы брюшной полости с последующим развитием кишечной непроходимости.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, оценка функционального состояния печени и почек, цитогенетический анализ, стернальная пункция с определением миелограммы, идентификация лимфоцитов периферической крови и костного мозга с помощью моноклональных антител, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография, биопсия увеличенного лимфатического узла с проведением морфологического и иммунологического исследования клеток, консультации специалистов смежных специальностей.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
нейтрофилез со сдвигом влево, абсолютная и относительная лимфопения, эозинофилия, моноцитоз, повышенная СОЭ, на поздних стадиях – анемия.
Костный мозг: миелоидная и мегакариоцитарная гиперплазия.
Биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим исследовани-
ем дает возможность выявить полиморфноклеточную гранулему, образованную лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Типичным диагностическим признаком являются