том V, VII факторов свертывания, протромбина, фибриногена. Имеет значение поражения сосудистой стенки, обусловленное лейкемической инфильтрацией.
У большинства больных острый лейкоз усложняется инфекциями, при этом частота их зависит от количества гранулоцитов в крови и обусловлен снижением их защитных функций. Возбудителями инфекций могут быть грамотрицательные и грамположительные бактерии, грибы рода Candida, которые вегетируют на слизистых оболочках дыхательных путей и пищеварительного тракта. Возникают инфекционные заболевания легких, мочевыводящих путей, околоректальных тканей. Часто развивается септицемия с язвенно-некротическим поражением миндалин, слизистой оболочки ротовой полости, глотки, пищевода, кишечника.
Интоксикационный вариант характеризуется лихорадкой ремиттирующего или гектического типа, ознобом, потливостью, резкой слабостью.
При остром лейкозе бластные клетки могут накапливаться экстрамедуллярно, что клинически проявляется гепато- и спленомегалией у 50-75 % больных миелоидным и лимфоидным лейкозом. Лейкозные клетки обнаруживаются в коже, легких, почках, у мужчин – в яичках. Боль в костях и в грудине при постукивании (симптом стерналгии) отмечают значительное количество больных в связи с возникновением субпериостальных лейкемических инфильтратов. У 12-18 % больных возникает нейролейкоз вследствие инфильтрации бластными клетками мозговых оболочек, мозга, черепных и периферических нервов. Лейкозный менингит сопровождается головной болью, рвотой, потом присоединяются судороги, ригидность затылочных мышц, нарушение функции черепных нервов, отек соска зрительного нерва, потеря сознания. Реже встречается симптоматика, обусловленная внутримозговыми опухолями вследствие лейкозных очагов в ткани мозга. Лимфаденопатия более характерна для больных лимфоидным лейкозом.
Анемия и интоксикация приводят к нарушению функции сердца, почек, пищеварительного тракта. Причиной смерти больных может быть интоксикация, которая в сочетании с анемией и септицемией приводит к необратимым дистрофическим изменениям в различных органах. Прогрессирует сердечная недостаточность, возникают кровоизлияния в мозг.
Клиническое течение и прогноз определяются морфологическим субстратом различных форм острого лейкоза согласно ФАБ-классификации.
Острый миелобластный лейкоз типа М1, М2 – наиболее распространенный вид лейкоза у лиц старших 40 лет. Характеризуется тяжелым прогессирующим течением, язвенно-некротическим поражением кожи и слизистых оболочек, геморрагическим синдромом. У 50 % больных наблюдают лимфаденопатию.
Острый промиелоцитарный лейкоз типа М3, который определяют у 2-5 % больных, характеризуется быстрым нарастанием клинической декомпенсации с признаками тяжелой интоксикации, выраженным геморрагическим синдромом, анемией, лихорадкой. Наблюдают ДВС-синдром.
Острый миеломонобластный лейкоз М4 по клинической картине напоминает острый миелобластный лейкоз типа М1, тем не менее течение его более злокачественное, с язвенно-некротическими изменениями кожи и слизистых оболочек, с гиперплазией десен и миндалин. Присоединяется нейролейкоз. Часто возникают
инфекционные осложнения – бактериальные, вирусные, грибковые, которые становятся причиной смерти больных.
Острый монобластный лейкоз М5 определяется у лиц возрастом 50-60 лет. Экстрамедуллярные очаги кроветворения отмечаются в коже, деснах, печени, селезенке, лимфатических узлах, особенно средостения.
Острый эритромиелоз М6 сопровождается усиленной пролиферацией эритроидных предшественников. Заболевание характеризуется подострым течением, выраженной спленомегалией, тяжелой прогрессирующей анемией с умеренным гемолитическим компонентом.
Острый мегакариобластный лейкоз М7 – редчайшая форма с медленным течением, характеризуется интоксикационным, геморрагическим синдромами и анемией.
Острый лимфобластный лейкоз характеризуется умеренно прогрессирующим течением с преобладанием внекостномозговых проявлений. У большинства больных увеличены лимфатические узлы, в процесс вовлечены бронхолегочные и паратрахеальные лимфатические узлы. При локализации их в средостении развивается компрессионный синдром. Обязательный признак – увеличение печени и селезенки.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, иммуногистохимическое исследование, анализ крови на RW, HbsAg, ВИЧ, цитогенетическое исследование, стернальная пункция с определением миелограммы, трепанобиопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования, по показаниям консультации специалистов смежных специальностей.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
количество лейкоцитов значительно увеличено (лейкемический вариант), уменьшено или нормальное (алейкемический вариант); в лейкограмме недифференцированные бластные клетки, которые представляют основную массу клеток (до 95 %); лейкемический провал (hiatus leucemicus) – отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками; отсутствие базофилов и гранулоцитов; прогрессирующая, резко выраженная анемия – «барометр» тяжести лейкемического процесса; тромбоцитопения; значительно повышенная СОЭ. При остром лимфобластном лейкозе в гемограмме определяют однородные по форме и размером крупные лимфобласты.
Острый миелобластный лейкоз типа М1, М2 – наряду с большим количеством бластных клеток в гемограмме обнаруживают промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты. Острый промиелоцитарный лейкоз типа М3 – обнаруживают аномальные промиелоциты с гигантскими гранулами. Острый миеломонобластный лейкоз М4 – обнаруживают большое количество монобластов. Острый монобластный лейкоз М5 – часто обнаруживают гиперлейкоцитоз. При морфологическом исследовании крови 80 % клеток представляют монобласты и зрелые моноциты.
Острый эритромиелоз М6 – в гемограмме наряду с миелобластами обнаруживаются аномальные эритроциты – эритро- и нормобласты, которые содержат ядра.
Острый мегакариобластный лейкоз М7 – гранулоцитопения, тромбоцитоз, мегакариобласты различной формы с многоядерностью.
Костный мозг и субстрат, полученный при трепанобиопсии подвздошной кости: бластная метаплазия, редукция гранулоцитарного, мегакариоцитарного и эритроидного ростков. У больных острым эритромиелозом М6 в миелограмме – повышенное количество эритроидных элементов с атипичным ядром, с мегалобластными признаками.
Цитохимическая диагностика: миелобластный лейкоз – положительная реакция на пероксидазу, неспецифичную эстеразу, хлорацетат эстеразу, кислую фосфатазу.
Иммуноферментные методы с помощью моноклональных антител дают возможность устанавливать принадлежность клеток к системе гемо- и лимфопоэза, а также выделять гемобластозы среди опухолей другого происхождения.
11.2.4. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз – миелопролиферативное заболевание, возникшее вследствие неопластического процесса, который развивается из полипотентной клетки – предшественницы миелопоэза, общей для гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения.
Этиология. Специфический этиологический фактор хронического миелолейкоза не установлен, но наблюдается увеличенная частота этого заболевания среди лиц, которые подверглись воздействию ионизирующей радиации.
Патогенез. В моноклональной стадии вследствие мутации полипотентной клетки происходит транслокация материала между IX и XXII хромосомами, перенесение протоонкогена, создание нового гена с повышенной ферментативной активностью. Формируется клон–потомство мутирующих клеток. Подтверждением патологического клона является появление клеток с филадельфийской хромосомой, которые обнаруживают во всех клетках миелопоэза у 90-97 % больных, – гранулоцитарных, эритроидных, мегакариобластных. В костном мозге накапливаются лейкозные клетки, способные дифференцироваться в зрелые формы, и бластные, потерявшие способность к дифференциации. При прогрессировании опухолевого роста развивается миелоидная гиперплазия костного мозга с задержкой процессов созревания гранулоцитарных элементов, вытеснением клеток нормального кроветворения, угнетением других ростков костного мозга. Возникает миелоидная метаплазия селезенки, печени, лимфатических узлов. Появляются внекостномозговые очаги кроветворения – в легких, подкожной жировой клетчатке, слизистой оболочке кишечника и других органов.
Клиническая картина. В клинической картине выделяют начальную стадию, которую диагностируют редко. Выраженная симптоматика появляется в следующей, медленной или доброкачественной стадии. Терминальная, или злокачественная стадия обусловлена бластной фазой заболевания.
Хронический миелолейкоз развивается постепенно. Больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, сниженную трудоспособность, боль в костях по ходу нервных сплетений. Часто присоединяются интеркуррентные заболевания. В следующей стадии появляются жалобы на боль в левом подреберье,
снижение аппетита, снижение массы тела, повышение температуры тела, склонность к кровотечениям.
Кожные покровы бледные, под кожей лейкемические инфильтраты (лейкемиды), на коже папулезные высыпания. Появляется болезненность при постукивании по грудине – стерналгия. Лимфатические узлы незначительно увеличены. Возникают тромбозы сосудов с развитием инфаркта различных органов (селезенки, почек). Характерным специфическим признаком хронического миелолейкоза является увеличение селезенки, которая занимает всю левую половину брюшной полости, наблюдается также гепатомегалия.
При прогрессировании заболевания доброкачественная стадия трансформируется в терминальную, характеризующуюся миелобластным кризом, – резким увеличением количества бластных клеток и промиелоцитов.
Бластная стадия развивается у 25 % больных через 6-12 месяцев от начала заболевания. В этой стадии резко ухудшается состояние больного: возникают геморрагический синдром, кровоизлияния и лейкемические инфильтраты. Развиваются значительная анемия, истощение, даже кахексия. Кожа становится бледной с желтым оттенком. Лейкемические инфильтраты на слизистых оболочках некротизируются. Присоединяется вторичная инфекция: пневмония, плеврит, пиелит и повышение температуры тела гектического типа. Появляются лейкемические инфильтраты в легких. Развивается недостаточность кровообращения вследствие дистрофических изменений и лейкемической инфильтрации миокарда. Спленомегалия достигает значительной степени. Характерны диспептические явления, стойкая диарея. Терминальная стадия развивается вследствие прогрессирования лейкозного процесса: увеличивается метаплазия костного мозга, рецидивируют очаги экстрамедулярного кроветворения.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, иммуногистохимическое исследование, анализ крови на RW, HBsAg, ВИЧ, цитогенетическое исследование, стернальная пункция с определением миелограммы, трепанобиопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования — по показаниям, консультации специалистов смежных специальностей.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
выраженный лейкоцитоз до 3-6х1011/л; наличие промежуточных форм между бластными элементами и зрелыми гранулоцитами; базофильно-эозинофильная ассоциация (базофилия, гиперэозинофилия); нормохромная анемия; тромбоцитопения при прогрессировании заболевания; монобласты, эритронормобласты, лимфобласты в период бластного криза.
Костный мозг: повышенное количество миелоцитов; в гранулоцитарном ряду преобладают промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты; увеличение костномозгового индекса нейтрофилов свыше 1; угнетение эритробластной ткани.
Трепанат подвздошной кости: гиперплазия незрелых гранулоцитарных клеток; увеличение количества мегакариоцитов; вытеснение жира.
Цитохимическое исследование: сниженная активность щелочной фосфатазы. Цитогенетическое исследование: наличие у больных филадельфийской хро-
мосомы.
11.2.5. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
Истинная полицитемия – миелопролиферативное заболевание с первичным поражением костного мозга и нарушением кроветворения на уровне клетки – предшественницы миелопоэза. Преобладает нерегулированный рост эритроидной ткани с вовлечением в гиперпластический процесс лейко- и тромбоцитопоэза.
Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Установлено, что некоторые профессиональные вредные факторы и воздействие радиации могут повышать риск развития полицитемии. Происхождение заболевания клоновое, что означает неконтролируемый рост патологических клеток. Злокачественным предшественником является полипотентная стволовая клетка, что подтверждается обнаружением у этих больных в повышенном количестве колониеобразующих клеток – гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов, мегакариоцитов Заболевание характеризуется тотальной гиперплазией трех клеточных ростков костного мозга. В диализах трубчатых костей жировой костный мозг превращается в красный. В селезенке, печени и других органах обнаруживают очаги экстрамедуллярного гемопоэза. Появляется сплено- и гепатомегалия. В пролиферативной фазе наблюдается полнокровие внутренних органов, наличие сосудистых тромбозов и инфарктов в головном мозге, почках, селезенке. В фазе истощения развивается фиброз костного мозга и неэффективный гемопоэз: снижается масса эритроцитов, возникает анемия, уменьшается количество тромбоцитов.
Классификация основывается на клинических проявлениях заболевания. Выделяют три стадии: I – начальную или эритремическую, которая делится на II А – без миелоидной селезенки, и II Б – с миелоидной метаплазией селезенки; III – терминальная.
Клиническая картина. Характерно постепенное развитие симптомов заболевания. Больные жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, боль в сердце, нарушение сна, онемение кончиков пальцев рук, сопровождающееся их гиперемией и акроцианозом. Эти симптомы обусловлены плеторическим синдромом – увеличеным кровенаполнением сосудов и повышением артериального давления. Часто беспокоит зуд кожи, особенно после контакта с водой. У большинства больных зуд кожи становится главной жалобой.
Важный признак заболевания – вишнево-цианотичный цвет кожных покровов и слизистых оболочек. В ротовой полости можно определить место перехода твердого неба в мягкое, конъюнктивы становятся гиперемированными, сосуды сетчатки расширены и переполнены кровью. Красный цвет обусловлен высоким содержимым гемоглобина и эритроцитов, цианоз кожи и слизистых оболочек – повышенным содержанием восстановленного гемоглобина в капиллярах.
У большинства больных повышено артериальное давление, при продолжительном течении заболевания развивается гипертрофия левого желудочка, атеросклероз сосудов, нефроангиосклероз. Артериальная гипертензия возникает вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления в ответ на увеличение вязкости крови. Характерным признаком заболевания является спленомегалия, обусловленная повышенным наполнением селезенки кровью и развитием