Материал: пвм
эндоскопическом исследовании и биопсии выявляют атрофию слизистой оболочки пищевода и желудка. Иногда возможна спленомегалия.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, коагулограмма, стеркобилин кала, содержание железа в сыворотке крови, иммунологическое исследование, уробилин и гемосидерин мочи, анализ крови на RW, HBsAg, ВИЧ, пробы на гемолиз Кумбса, Хема, определение осмотической резистентности эритроцитов, фиброэзофагогастродуоденоскопия, стернальная пункция с определением миелограммы, трепанобиопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования по показаниям, консультации специалистов смежных профессий.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
концентрация гемоглобина снижена, количество эритроцитов уменьшено, цветовой показатель меньше 0,8; анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, увеличенное количество ретикулоцитов, осмотическая резистентность эритроцитов незначительно снижена.
Костный мозг: нормобластная эритроидная гиперплазия; увеличение количества базофильных нормобластов, пронормобластов; снижение индекса созревания эритробластов; уменьшение железа в костном мозге.
Биохимический анализ крови: уровень железа сыворотки крови снижен, общая способность связывания железа повышена, сатурация крови снижена.
11.2.2. МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
Мегалобластная анемия возникает вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты.
В12-дефицитная анемия
Этиология В12-дефицитной анемии:
уменьшенное поступление витамина В12 с продуктами питания;
вегетарианство, парентеральное питание;
нарушение абсорбции: частичная или полная гастрэтомия; заболевания кишечника: тропическая болезнь спру, болезнь Крона, синдром ЗоллингераЭллисона, наследственная мальабсорбция, целиакия, панкреатит с нарушением функции поджелудочной железы, рак и резекция кишечника; дефекты транспорта протеина вследствие наследственного дефицита транскобаламина;
конкурентное поглощение: инвазия лентецом широким;
повышенная утилизация бактериями: бактериальная колонизация тонкого кишечника;
повышенная потребность: детский возраст, беременность, гипертиреоз, гемодиализ, хроническая гемолитическая анемия;
нарушение метаболизма: алкоголь, применение препаратов, нарушающих синтез ДНК (6-меркаптопурин, метотрексат, цитозин-арабинозид, колхицин);
повышенная экскреция: заболевание почек.
Этиология фолиево-дефицитной анемии:
недостаточное поступление, повышенная потребность: беременность, детский возраст, хроническая гемолитическая анемия, гемодиализ, злокачественные процессы;
нарушение всасывания: энтерит, болезнь Крона, резекция прямой кишки, амилоидоз;
нарушение метаболизма: алкоголизм, употребление цитостатиков. Патогенез. Витамин В12 поступает в организм человека с белковыми продук-
тами животного (мясо, печень, яйца) и растительного происхождения. Для его всасывания необходимый так называемый внутренний фактор – гастрогликопротеин, который продуцируется пристеночными (париетальными) клетками желудка. Комплекс витамина В12 и внутреннего фактора транспортируется в дистальные отрезки подвздошной кишки, там специфические рецепторы слизистой оболочки захватывают его с дальнейшей резорбцией. Далее витамин В12 транспортируется в капилляры, связывается с другим транспортным протеином – транскобаламином и поглощается печенью, костным мозгом и клетками других органов. На протяжении суток всасывается 4-5 мкг витамина В12, он катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму, оказывает содействие образованию уридинмонофосфата тимидина, принимающего участие в синтезе ДНК. В случае дефицита витамина В12 нарушается синтез ДНК, тем не менее синтез РНК продолжается, что приводит к появлению клеток крови с увеличенной массой и разной степенью зрелости цитоплазмы. Последняя опережает в своем развитии ядро, что сопровождается образованием в костном мозге мегалобластов – больших клеток с тонкими нитями хроматина, а также мегалоцитов и макроцитов – больших эритроцитов, перенасыщенных гемоглобином. Нарушение нормального созревания клеток сопровождается неэффективным эритропоэзом. Возникают другие нарушения кровообразования, возможна лейкопения и тромбоцитопения.
Недостаток витамина В12 служит причиной биохимические нарушений – дефекты преобразования гомоцистеина в метионин, необходимого для синтеза холина и фосфолипидов, принимающих участие в метилировании протеида, который образует миелиновые оболочки. Отсутствие кофактора, который является метаболически активной формой витамина В12, сопровождается синтезом нефизиологических жирных кислот, которые включаются в структуру нейролипидов. Эти изменения метаболизма при дефиците витамина В12 служат причиной развития неврологических осложнений.
Клиническая картина В12-дефицитной анемии. В клинических проявлени-
ях В12-дефицитной анемии можно выделить три синдрома: анемический, желу- дочно-кишечный и неврологический.
Анемия развивается постепенно, может быть разной степени выраженности. По мере уменьшения запасов витамина В12 в печени наблюдается прогрессирующая анемия со следующими симптомами: слабость, потеря трудоспособности, ускоренное сердцебиение, головная боль, головокружение, одышка при незначительной физической нагрузке. У некоторых больных в связи с развитием процессов адаптации симптомы гипоксии продолжительное время могут не появляться.
Кожа бледная с лимонным оттенком, иктеричность склер, отечность лица и нижних конечностей. Температура тела обычно субфебрильная. При выраженной анемии в случае пернициозной комы температура повышается до 39-40 °С.
Сердечно-сосудистая система: тахикардия, функциональный систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии, шум над яремными венами. Появляются признаки сердечной недостаточности: одышка, постоянные отеки конечностей. Вследствие анемии – на ЭКГ нарушение реполяризации: отрицательные зубцы Т во всех отведениях.
Желудочно-кишечный тракт. Жалобы на ухудшение аппетита, боль в животе, нарушение стула – запоры чередуются с поносами. Ранним классическим симптомом болезни является глоссит – ощущение жжения, раздражение языка, слизистой оболочки десен, губ. Края и кончик языка ярко-красного цвета, с язвами и афтами. В дальнейшем сосочки языка атрофируются и он становится будто бы «лакированным». Атрофические процессы в сочетании с воспалением наблюдают на слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка, что приводит к стойкой ахилии и диспептическим проявлениям – отрыжка, тошнота. У 50 % больных обнаруживают увеличение печени, реже – спленомегалию.
Неврологический синдром характеризуется фуникулярным миелозом задних и/или боковых столбов спинного мозга. Этот процесс начинается с разрушения миелиновых оболочек с дальнейшей дегенерацией аксонов и гибелью нейронов. С поражением задних столбов теряется пространственная, глубокая и вибрационная чувствительность, возникает атаксия и нарушения координации движений пальцев рук, но болевая чувствительность сохраняется. Больной жалуется на ощущение «ползания мурашек», быструю и неуверенную походку, возможна дисфункция тазовых органов по типу непроизвольного мочеиспускания. Сухожильные рефлексы снижены. При тяжелой анемии развивается атрофия мышц нижних конечностей. При изолированом поражении боковых столбов спинного мозга преобладают симптомы спастического спинального паралича – положительные патологические рефлексы Бабинского и Ромберга, гиперрефлексия, нижний спастический парапарез, нарушение функции тазовых органов по типу задержки выделения мочи и появления запоров.
В патологический процесс могут вовлекаться периферические и черепные нервы, головной мозг. Возникают психические расстройства: бред, галлюцинации и психозы. Появляются такие симптомы: раздражительность, депрессия, ухудшение памяти, может нарушаться восприятие желтого и синего цветов.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, коагулограмма, стеркобилин кала, содержание железа в сыворотке крови, иммунологическое исследование, уробилин и гемосидерин мочи, анализ крови на RW, HbsAg, ВИЧ, пробы на гемолиз Кумбса, Хема, определение осмотической резистентности эритроцитов, фиброэзофагогастроскопия, стернальная пункция с определением миелограммы, трепанобопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования – по показаниям, консультации специалистов смежных профессий.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
выраженная эритроцитопения; снижение концентрации гемоглобина; гиперхро-
мия, цветовой показатель – 1,4-1,6; анизо- и пойкилоцитоз: макроовалоциты – большие гемоглобинизированные эритроциты овальной формы, мегалоциты, шизоциты; дегенеративные формы эритроцитов – эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, Кебота); лейкопения, нейтропения, гигантские нейтрофилы; тромбоцитопения.
Костный мозг: гиперплазия эритроидных костномозговых элементов; мегалобласты – клетки гигантских размеров с большим ядром овальной формы с базофильной цитоплазмой; гигантские метамиелоциты; мегакариоциты с гиперсегментированным ядром.
Биохимический анализ крови: повышенный уровень непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы; увеличение выделения стеркобилина с калом; снижение в сыворотке крови уровня витамина В12 менее 100 нг/мл (норма 200-900 нг/мл).
Фолиеводефицитная анемия
Фолиеводефицитная анемия – это заболевание, характеризующееся мегалобластным типом кровообразования в связи с нарушением синтеза ДНК.
Клиническая картина характеризуется общеклиническими симптомами – головокружение, слабость, одышка, сердцебиение, бледность кожных покровов, увеличение селезенки. Появляются изменения пищеварительного тракта, тем не менее, степень их проявлений меньше, чем при В12-дефицитной анемии. Атрофические проявления на слизистых оболочках желудка и кишечника незначительные, желудочная секреция снижена, тем не менее, ахилии не обнаруживают. Отсутствуют клинические проявления фуникулярного миелоза.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
эритроцитопения; снижение концентрации гемоглобина; гиперхромия; анизо- и пойкилоцитоз.
Костный мозг: гиперплазия эритроидных костномозговых элементов, мегалобласты, метамиелоциты.
Биохимический анализ крови: снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах; увеличение в моче форминглутаминовой кислоты после теста с гистидином.
11.2.3. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
Острый лейкоз – это заболевание кроветворных органов с первичным поражением костного мозга. Субстрат опухоли состоит из бластных клеток, утративших способность к дифференциации.
Этиология острого лейкоза окончательно не установлена. Существуют теории, согласно которым развитие лейкоза обусловлено как экзогенными, так и эндогенными (генетическими) факторов. Некоторые факторы внешней среды имеют этиологическое значение в возникновении лейкоза. Установлена четкая зависимость между воздействием ионизирующего облучения и частотой лейкоза. Повышение частоты этого заболевание выявлено у лиц, профессиональная деятельность которых связана с радиацией; у жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, которые получили облучение во время взрыва атомной бомбы. Мутаген-
ный эффект определен у некоторых химических веществ. В лабораторных условиях на животные созданы модели острого лейкоза, вызванного ретровирусами. У людей установлена связь только между двумя вирусами и новообразованиями кроветворной ткани: вирус Эпштейна-Барра провоцирует лимфому Беркитта, Т- лимфотропный вирус человека ассоциируется с Т-клеточным лейкозом. Установлена частота острого лейкоза в некоторых семьях (генетический фактор), большая вероятность этого заболевания у однояйцовых близнецов.
Патогенез. Все гемопоэтические клетки происходят из стволовой клетки, которая способна к саморепликации и обеспечивает беспрерывную продукцию клеток крови в течение всей жизни человека, а также дифференциацию их в зрелые клетки, имеющих определенную продолжительность жизни в костном мозге и периферической крови. Эта закономерность нарушается при злокачественных процессах системы крови. Вследствие хромосомных аберраций возникает аномальный клональный нерегулируемый процесс. Развитие лейкоза происходит в несколько стадий. Первая стадия – моноклональная, при которой возникает неопластическая трансформация одной лимфоидной или гемопоэтической клеткипредшественницы с последующим образованием клона – потомства одной клетки, в которой происходит мутация. Характеристикой лейкозных клеток является невозможность к дифференциации. Вторая стадия получила название «опухолевая прогрессия», так как в этот период формируются новые мутантные клоны, возрастает малигнизация и необратимость опухолевых клонов. Проявлением опухолевого прогрессирования является способность лейкозных клеток образовывать очаги вне органов кроветворения, поэтому следующая стадия характеризуется распространенностью и экспансией лейкозных клонов по всей кроветворной ткани и за ее пределами, с инфильтрацией внутренних органов.
Классификация острого лейкоза основывается на морфологической характеристике бластных клеток. Согласно классификации, предложенной франко- американско-британской группой гематологов (ФАБ), различают миелобластные
илимфобластные формы острого лейкоза. В соответствие с ФАБ-классификацией
итипов бластных клеток острый миелоидный лейкоз разделяют на 7 форм в зависимости от степени дифференциации и принадлежности клеток к гранулоцитарному, моноцитарному, эритроцитарному, мегакариоцитарному ряду. Выделяют 3
типа острого лимфолейкоза: Л1, Л2, Л3.
Клиническая картина. В зависимости от симптоматики различают клинические варианты острого лейкоза: анемический, геморрагический, язвенный, гепатолиенальный, смешанный.
При анемическом варианте доминируют жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, шум в ушах, ускоренное сердцебиение, бледность кожи и слизистых оболочек.
Геморрагический вариант характеризуется значительными подкожными кровоизлияниями – петехиями, геморрагиями. Возможны субконъюнктивные кровоизлияния в сетчатку, часто отмечаются профузные кровотечения десен, слизистой оболочки носа, желудка и кишечника, легких, половых органов у женщин. Кровотечения обусловлены тромбоцитопенией и функциональными дефектами тромбоцитов. Возможны также нарушения системы свертывания крови в связи с дефици-