Материал: пвм

нофенотипичная дифференциация осуществляется на основании технологии использования моноклональных антител. Для различных вариантов лейкоза характерный специфический фенотип согласно стадии дифференциации гемопоэтических клеток.

Цитогенетические методы базируются на определении кариотипа с помощью микроскопического изучения материала клеток после специальной обработки. Филадельфийскую хромосому обнаруживают у больных хроническим миелолейкозом в клетках миелоидного ряда костного мозга, в лимфоцитах филадельфийскую хромосому не обнаруживают.

11.1.3. Геморрагический синдром

Геморрагический синдром характеризуется кровоизлияниями и спонтанными кровотечениями.

Этиология. Геморрагический синдром является проявлением заболеваний различного происхождения. Причиной гемофилии являются наследственные нарушения свертывающей системы крови с дефицитом некоторых факторов свертывания. Этиологию тромбоцитопенической пурпуры и васкулопатии связывают с факторами окружающей среды, а именно вредным влиянием химических веществ, а также инфекционных факторов и т.п.

Патогенез. В осуществлении гемостаза принимают участие три взаимосвязанных компонента: эндотелий сосудов, клетки крови (в первую очередь тромбоциты, плазменные ферментные системы.

Функции тромбоцитов в процессах гемостаза:

ангиотрофическая функция – эндотелиоциты периодически поглощают тромбоциты, необходимые для поддержания нормальной структуры и функции стенок сосудов;

тромбоциты имеют свойство поддерживать спазм сосудов благодаря локальному выделению вазоконстрикторов на поврежденном участке сосудистой стенки;

формирование тромбоцитарные пробки с начальным приклеиванием к субэндотелию, которое получило название адгезия, с постепенным формированием конгломератов – агрегация тромбоцитов;

принимают участие в регуляции местной воспалительной реакции и иммунной инициации повреждения;

принимают участие в механизмах репарации тканей. Активацию тромбоцитов можно разделить на следующие этапы:

–индукция (при встрече индуктора с рецептором происходит передача нарушений из мембраны тромбоцита на структуры, ответственные за специфические реакции);

–специфические реакции – адгезия, агрегация, реакция высвобождения индукторов агрегации, которая оказывает содействие формированию фибринового сгустка.

Эндотелий контролирует структурно-функциональное состояние интимы и средней оболочки стенки сосудов. В случае резких перепадов давления, продол-

жительной артериальной гипертензии возникает повреждение эндотелия, приводящее к нарушениям биохимического гемостаза сосудистой стенки – выделяются пороговые концентрации АТФ, тромбина, необходимые для активации тромбоцитов. Активация тромбоцитов осуществляется за счет взаимодействия индуктора с рецепторами; при этом происходит выделение биологически активных веществ в кровь. В процессе адгезии тромбоциты претерпевают морфологические изменения – увеличиваются, образовывают отростки, секретируют биологически активные субстанции, которые поддерживают спазм сосудов, стимулируют и усиливают процессы активации тромбоцитов и свертывание крови.

Тромбоцитарные факторы принимают участие в остановке кровотечений. Выход адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина не только усиливает процессы агрегации тромбоцитов, но и поддерживает вторичный спазм сосудов. В дальнейшем формирование сгустка происходит в результате сложных процессов свертывания крови.

Свертывающая система крови состоит из 13 плазменных факторов. Процесс формирования тромба связан с последовательным взаимодействием плазменных факторов, при этом факторы неактивных форм превращаются в активные (энзимы), а некоторые формы необходимы для взаимодействия энзима и субстрата.

Фибринолиз – это многоступенчатая активация факторов фибринолитической системы, целью которой является специфическое расщепление кровяного сгустка плазмином. Фибринолитическая система состоит из профермента плазминогена, активного фермента плазмина, активаторов и ингибиторов плазминогена/плазмина. Фибринолиз активируется внешними и внутренними механизмами. Антифибринолитический потенциал представлен двумя группами естественных ингибиторов: 1 – это ингибиторы, непосредственно связывающие плазмин, 2 – инактивированные ферменты, принимающие участие в преобразовании плазминогена в плазмин.

Система коагуляции включает кровь и ткани, которые вырабатывают, утилизируют и секретируют вещества, необходимые для процесса коагуляции. В этом процессе участвуют также нейрогуморальная система. Коагуляция крови определяется как процесс формирования фибринового сгустка при участии протромбиназы, тромбина и фибрина. В 1-ю фазу происходит остановка кровотечения в микроциркуляторном русле при низком давлении крови с привлечением тромбоцитарного гемостаза. Во 2-ю фазу происходит одновременно два процесса – ретракция и фибринолиз кровяного сгустка.

Механизм развития геморрагического синдрома зависит от нозологической формы, вызвавшей нарушение функции тромбоцитов, их функциональных свойств, снижение продукции факторов свертывания крови. При гемофилии – это наследственная патология, которая передается потомкам и имеет сцепление с полом. В патогенезе тромоцитопенической пурпуры и васкулопатии принимают участие иммунные механизмы, воспалительные процессы в сосудах микроциркуляторного русла.

Классификация:

нарушение коагуляции (коагулопатии) – гемофилия;

нарушение тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения) – болезнь Верльгофа;

сосудистые нарушения (васкулопатии) – болезнь Шенляйна-Геноха. Клиническая картина. Больные жалуются на появление на коже спонтанных

кровоизлияний. Характерным проявлением геморрагического синдрома являются кровотечения различного происхождения: носовые, желудочно-кишечные, из половых органов, мочевой системы.

При общем осмотре больного с геморрагическим синдромом на коже можно выявить петехии, пурпура, экхимозы, гематомы.

Гемартроз наблюдают у больных с нарушением коагуляции, например, при гемофилии, вследствие кровоизлияния в полость сустава, который становится деформированным, болезненным. Гематурия характерная для больных гемофилией, а также появляется вследствие передозировки антикоагулянтов. Кровь в кале появляется вследствие желудочных и кишечных кровотечений. Чрезмерные маточные кровотечения наблюдают у женщин с тромбоцитопенией.

Стандарты и результаты дополнительного обследования.

Тесты для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

определение количества тромбоцитов в плазме крови по отношению к 1000 эритроцитов. Для морфологического исследования тромбоцитов каплю крови смешивают с 14 % раствором магния сульфата для предотвращения агглютинации, потом проводят окрашивание по методу Романовского-Гимзе;

адгезия тромбоцитов – это свойство тромбоцитов приклеиваться к поврежденным субэндотелиальным структурам сосудистой стенки и создавать тромбоцитарную пробку. В лабораторных условиях адгезию тромбоцитов определяют согласно их свойству приклеиваться к поверхности. В частности для этого используют стеклянные шарики одинакового размера, которыми заполняют трубочки или колбу. Расчет количества тромбоцитов проводят до и после прохождения обогащенной тромбоцитами плазмы через устройство;

агрегация тромбоцитов – свойство активированных и патологически измененных тромбоцитов склеиваться между собой создавая конгломераты. Агрегацию тромбоцитов определяют на агрегометре с добавлением индуктора – коллагена, тромбина, АТФ, адреналина и т.п. Измеряя оптическую плотность на фотокалориметре, определяют степень, срок агрегации и показатели дезагрегации тромбоцитарных сгустков;

продолжительность кровотечения определяют после повреждения периферических сосудов. Для этого делают прокол или разрез скарификатором на кончике пальца, на ладонной поверхности предплечья, ушной раковине глубиной 1-3 мм, манжетой, закрепленной на плече, нагнетают давление до метки 40 мм рт.ст. Каплю крови, которая выделяется из разреза или прокола, снимают каждые 30 с до остановки кровотечения. Нормальный срок остановки кровотечения составляет 2-7 мин.

Тесты для оценки коагуляционного и фибринолитического гемостаза:

определение срока свертывания крови по методу Ли-Уайта. Принцип метода заключается в оценке времени формирования сгустка. В норме показатель свертывания составляет 8-12 мин. Длительное свертывание свидетельствует о ге-

мофилии, дефиците одного или нескольких факторов свертывания, снижение уровня фибриногена, передозировке антикоагулянтов;

определение времени рекальцификации плазмы, которое в норме составляет 110-114 с. Длительность этого показателя свидетельствует о тромбоцитопении, дефиците плазменных факторов свертывания;

определение протромбинового времени. Нормальный показатель – 10-14 с, свидетельствует об активности факторов свертывания. Длительность протромбинового времени свидетельствует о дефиците витамина К, заболевании печени, передозировке антикоагулянтов;

активированное частичное протромбиновое время дает возможность измерить как внутренние факторы свертывания, так и факторы внешнего влияния. Для этой методики используют агент активации: кальций, кефалин и плазму исследуемого. Величина активированного частичного протромбинового времени в норме составляет 25-38 с. Увеличение этого показателя рассматривают как дефицит факторов свертывания (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Тест применяют для лабораторного контроля антикоагулянтной терапии.

11.2. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ

11.2.1. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия – заболевание в результате дефицита железа в организме, что приводит к нарушению продукции ферментов, которые содержат гем.

Этиология

Кровотечения:

Маточные: меноррагии, метроррагии.

Желудочно-кишечные: дивертикулез пищевода, грыжа пищеводного отверстия, пептическая язва, рак желудка, кишечника, геморрой, гельминтоз, язвенный колит.

Патология мочевого пузыря и почек: гломерулонефрит, рак почек и мочевого пузыря.

Повышенная потребность в железе: детский возраст, женщины в период беременности, лактации.

Нарушение абсорбции: ахлоргидрия, атрофический гастрит, гастроэктомия, гастроэнтеростома, целиакия.

Недостаточное поступление железа: несбалансированное питание детей,

нарушение диеты, анорексия (невроз, беременность, злокачественный процесс). Патогенез. Содержание железа в организме распределяется между активным

пулом (гемоглобин и тканевые ферменты) и запасами железа (ферритин и гемосидерин). Дефицит железа возникает в том случае, когда потери его превышают по-

ступление с пищей, когда есть повышенная потребность организма в железе или нарушение его абсорбции, вследствие чего возникает отрицательный баланс между потребностью в железе и его запасами. Как результат, уменьшается доставка железа в костный мозг, что приводит к железодефицитному эритропоэзу. Есть несколько стадий недостатка железа: истощение запасов железа, железодефицитный эритропоэз, железодефицитная анемия.

Патогенез клинических проявлений анемии объясняется снижением содержания железа в крови, сопровождается уменьшением доставки кислорода в ткани и развитию симптомов гипоксии наиболее чувствительных систем: сердечнососудистой, нервной и скелетных мышц. Специфическое действие дефицита железа проявляется относительно ферментов, которые содержат железо, с последующим развитием трофических нарушений.

Клиническая картина. Клинические проявления железодефицитной анемии нашли отображение в двух синдромах: анемический и сидеропенический.

Синдром анемии. Больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, одышку, ускоренное сердцебиение, боль в сердце, головную боль, мельканием перед глазами, невозможность сконцентрировать внимание, похолодание конечностей.

Наблюдается умеренное повышение температуры тела до 37,2-38,2 °С. При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживается смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи, ослабление сердечных тонов, функциональный систолический шум с максимальной громкостью над легочной артерией, систолический шум над сонной артерией. Отмечаются изменения на ЭКГ – депрессия сегмента S-T, инверсия зубца Т. У женщин – аменорея, меноррагии, у мужчин – потеря либидо.

Сидеропенический синдром впервые описан Basenstrom (1930). Больной жа-

луется на общую мышечную слабость, нарушение функции сфинктеров: непроизвольное мочеиспускание при кашле, чиханье, ночью.

Кожа бледная с зеленоватым оттенком. Бледность слизистых оболочек, ногтей, конъюнктивы, склер. Кожа сухая с лейкоплакией на конечностях. Пластинки ногтей становятся нежными, сухими, легко ломаются, по форме напоминают ложку, в связи с чем получили название койлонихии. Волосы сухие, тонкие, рано седеют. Специфическим признаком железодефицитной анемии являются желу- дочно-кишечные расстройства. Больной жалуется на затрудненное глотание твердой пищи, так называемый симптом Россолимо-Бехтерева (Пламера-Винсона), обусловленной атрофией слизистой оболочки пищевода. При продолжительном, тяжелом течении болезни появляется симптомокомплекс, получивший название – pica chlorotica, который характеризуется склонностью к употреблению непривычных продуктов, веществ, таких как мел, древесный уголь, глина, крахмал, лед (pagophagia), к запахам ацетона, керосина, нафталина. Тошнота, отрыжка, анорексия, боль и тяжесть в эпигастральной области после приема пищи являются специфическими симптомами железодефицитной анемии. Симптомами дефицита железа со стороны пищеварительной системы является глоссит с покраснением языка, атрофией сосочков, ангулярный стоматит, воспаление десен, гингивит. При