Материал: Психиатрия экзамен
по данным МРТ, двигательных и интеллектуальных нарушений, степени выраженности разрядов на энцефалограмме, своевременности и адекватности множества обстоятельств: наличия изменений в мозге антиэпилептической терапии и целого ряда других факторов.
Эпилептический статус
- серия многочисленных эпиприступов без перерыва и восстановления сознания между ними. М/б судорожный и бессудорожный. В случае генерализованных больших судорожных припадков эпистатус является тяжёлым ургентным состоянием, нередко с летальным исходом.
ЭС возникает как у больных с уже установленным диагнозом «эпилепсия», так и у больных без указания на эпилептический припадок в прошлом («инициальные ЭС»).
Основные причины ЭС при установленном диагнозе «эпилепсия» следующие:
· нарушение режима (депривация сна, алкоголизация);
· слишком быстрая отмена противоэпилептических препаратов;
· соматические и инфекционные заболевания;
· беременность;
· относительное уменьшение дозы антиконвульсантов вследствие значительного увеличения массы тела (например, при возрастных сдвигах у детей);
· лечение эпилепсии у магов, экстрасенсов, колдунов.
38. Эпи-синдром. Заболевания, при котором он встречается. Дифференциальная диагностика с эпилепсией.
39. Аддиктивное поведение. Формы аддикций, механизм формирования, проявления, изменения личности при аддикциях.
Аддикция - глубокая, рабская зависимость от некоей власти, от непреодолимой вынуждающей силы
Аддиктивное поведение - это одна из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций (Ц.П. Короленко (1991))
при поведенческой аддикции отмечается некоторая неуправляемость субъектом своим поведением, но в количественном отношении эта неуправляемость не достигает уровня, наблюдаемого при синдроме зависимости от ПАВ или азартных игр
при поведенческой а. влечение по своей интенсивности не может превышать свой генетически детерминированный предел, т.е. в любом случае оно достигает только тех значений, которые определяются физиологической нормой реакции для данного явления
в случае поведенческих аддикций (гемблинг – исключение) не происходит отчетливых патонейрофизиологических изменений в мозге, больше задействованы психологические механизмы обучения
Виды аддикций:
1. Химические (в их основе лежит зависимость от ПАВ): алкогольная зависимость, героиновая зависимость и др.
2. Нехимические (зависимость от определенного поведения): зависимость от азартных игр, зависимость от компьютерных игр и др.
3. Промежуточные (объединяют черты химических и нехимических): нарушения пищевого поведения.
Классификация аддикций в МКБ-10
Предпосылки формирования аддикций:
1. Биологические – определенный, своеобразный для каждого способ реагирования на различные воздействия.
2. Психологические – личностные особенности, отражение в психике психологических травм в различных (в детском) периодах жизни.
3. Социальные – семейные влияния(отношение матери к ребенку, типы воспитания), внесемейные влияния (общество, в котором живёт человек, историческое прошлое, мораль и нравственные ценности, политические и экономические проблемы, отношения к детям, семье).
Механизм формировани:
Для всех аддикций характерны общие нейрофизиологические механизмы, связанные с нарушением в работе ДОФаминовой и связанных с ним нейромедиаторных систем в мозговом центре подкрепления и аффективной регуляции. Под воздействием ПАВ происходит выброс ДОФамина, что вызывает эйфорию и прочие психоактивные эффекты. Это главный нейробиологический механизм аддикции. Недостаток ДОФамина в дальнейшем вызывает абстинентный синдром и физическую зависимость.
Настоящие данные о нейрофизиологии аддикций суммированы в следующей схеме
Вовлеченные в формирование аддикций нейронные сети соответствуют трем функциональным доменам:
1) употребление/ «запой» (связан с мозговой системой награды, куда входят базальные ганглии (выделен синим) – прилежащее ядро (ПЯ), вентральный стриатум (ВС), дорсальный стриатум и часть моторной коры;
2) синдром отмены / отрицательный аффект (связан с зоной отрицательных эмоциональных состояний и стресса (выделен красным): амигадала и габенула)
3) механизмы антиципации (ожидания, «крейвинга», патологического влечения) (связаны с мозговой зоной импульсивности и исполнительных функций (выделен зеленым)): префронтальный кора (ПФК), передняя поясная извилина (ППИ), латеральная орбитофронтальная кора (ОФК), медиальная орбитофронтальная кора, инсула.
Стрелки изображают основные цепи соединений между доменами, а черные точки относятся к нейрохимическим и нейроспецифическим путям, которые поддерживают изменения мозга, формирующие стабильность аддикции: д – дофамин, г-глутамат, гк-ГАМК, гп- ГАМК-пептиды.
Склонность к формированию аддикций передается по наследству генетическим путем, но проявление «склонности» часто зависит от внешних (средовых) факторов.
Минимальный комплекс маркёров биологической предрасположенности к зависимости от ПАВ:
• клинические:
o наличие двух или более кровных родственников, страдающих алкоголизмом или наркоманиями
o раннее курение и злоупотребление алкоголем
o синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве
o эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям
o трудный пубертат с преобладанием черт психического инфантилизма
o дефицит внимания
o чувство неудовлетворённости, постоянный поиск новизны
• биологические:
o низкая концентрация в моче и крови дофамина
o низкая активность DBH в плазме крови
• генотипические маркёры (индивидуальный генотипический профиль по трём генам: DRD2, DRD4, СОМТ):
o коэффициент генетического риска более 10%.
Психологические теории - аддикции формируются у людей с определенным личностным преморбидным складом:
доминирует эмоционально-неустойчивый (пограничный), нарциссический и зависимый тип личности
трудности в совладании с негативными эмоциями, низкая эмоциональная толерантность, внушаемость и ведомость
склонность к аутоагрессивному (саморазрушающему) поведению*
недостаток надежной привязанности в детстве (привязанность к человеку и зависимость от ПАВ локализованы в одном отделе мозга и конкурируют между собой)
Социологические теории:
• Культурно-исторические предпосылки (например, в исламских странах в связи с религиозным табу намного ниже уровень алкогольной зависимости)
• Макросоциальные факторы (кризис системы ценностей вызывает повышение уровня тревожности)
• Микросоциальный уровень (влияние ближайшего окружения, молодежные радикальные субкультуры с пропагандой наркотиков)
Аддиктивное поведение разделяется на следующие этапы:
1 этап. «Первые пробы».
2 этап. «Аддиктивный ритм». Фиксация.
3 этап. «Аддиктивное поведение» (аддикция становится стереотипным механизмом отреагирования). Ритуализация.
Защитный механизм аддикта выражается в упорном отрицании психологических проблем. Но на подсознательном уровне возникает чувство тревоги, беспокойства, неблагополучия (отсюда и появление защитных реакций). Поисходит внутренний конфликт между «Я прежним» и «Я аддиктивным».
4 этап. Полное преобладание аддиктивного поведения. Исходное «Я» разрушено, сами аддиктивные реакции не приносят прежнего удовольствия, контакты крайне затруднены.
5 этап. «Катастрофа». Происходит разрушение личности не только в психическом, но и в биологическом плане (хроническая интоксикация приводит к поражению органов и систем).
Проявления (критерии зависимого поведения по МКБ)
Три или более из числа следующих проявлений должны отмечаться одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев.
Сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества.
Нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода большего, чем предполагалось, либо безуспешные попытки или постоянное желание сократить употребление вещества.
Состояние физиологической абстиненции при уменьшении или прекращении приёма вещества, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции.
Нарастание толерантности к веществу, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, либо в том, что хронический прием одной и той же дозы приводит к явно ослабленному эффекту.
Озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приёма вещества полностью или частично отказывается от важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества.
Изменения личности:
40.Синдром отмены. Условия и причины его возникновения. Типичные проявления при различных заболеваниях.
Синдром отмены – это комплекс реакций организма, возникающих в ответ на прекращение приема или снижение дозы химического вещества, способного вызывать привыкание. Высокий риск развития синдрома связан с употреблением наркотических препаратов, никотина, алкоголя. Симптомы зависят от состава и действия вещества. К общим проявлениям относится ухудшение самочувствия, снижение активности, подавленность. Другое название синдрома отмены – абстиненция, абстинентный синдром, состояние отмены. Данное явление широко известно при алкогольной, наркотической и табачной зависимости, называется соответственно похмельем и ломкой. Вероятность синдрома выше при применении веществ, быстро выводящихся из организма, при долгом периоде приема, резком прекращении лечения. Эпидемиологические данные имеют большой разброс, для антиангинальных препаратов составляют 5-8%, для наркотических веществ – до 100%. Абстиненция тяжелее переносится детьми, пожилыми и старыми людьми, пациентами с хроническими и острыми заболеваниями органов.
Абстинентное состояние возникает при прекращении или снижении количества вещества, являющегося источником зависимости. Случаи лекарственного синдрома отмены нередко бывают связаны с самопроизвольным прерыванием лечения или изменением схемы приема препарата пациентом, почувствовавшим улучшение состояния. Непосредственными причинами являются:
Снижение дозировки. Уменьшение поступления активного вещества способно вызвать абстиненцию. Сокращение дозировки может быть частью схемы лечения или произвольным решением больного.
Нарушение интервалов приема. Симптомы отмены возникают из-за большого перерыва между поступлениями вещества в организм. Часто самочувствие ухудшается после ночного сна перед приемом утренней дозы. Данная разновидность синдрома называется феноменом нулевого часа.
Быстрое выведение вещества. Вероятность абстиненции высока при использовании веществ короткого действия, при патологической потере соединений организмом (диарея, рвота, почечная недостаточность). Синонимичное название синдрома – феномен рикошета.
Резкий отказ от приема. Развитие состояния отмены бывает вызвано внезапной полной остановкой поступления вещества, особенно если до этого использовались большие дозы. Подобные ситуации возникают, когда пациент забывает либо не имеет возможности принять лекарство, самостоятельно решает прекратить лечение (употребление вещества).
Провоцирующие зависимость вещества изменяют биохимические процессы, влияющие на работу нервной системы, эндокринных желез, внутренних органов. Применение лекарств является частью лечения заболевания и позволяет вернуть организм к нормальному функционированию. Употребление кофеина, алкоголя и наркотиков изменяет психическое и физическое состояние, обеспечивая бодрость, прилив сил или расслабление. В обоих случаях поступающие активные соединения влияют на активность естественных гормонов, нейромедиаторов, сложных белков. Постепенно развивается привыкание. Функции организма, направленные на поддержание оптимального состояния, редуцируются. При внезапном прекращении поступления препарата (вещества) биологические системы не успевают или не могут восстановить производство естественного аналога. Формируется синдром отмены – патологическое изменение работы органов, связанное с дисбалансом передачи нейронных сигналов, выработки медиаторов, гормонов и их предшественников.
Наиболее обширная систематизация абстинентных состояний создана с учетом вещества, вызвавшего привыкание. Выделяют синдром отмены этилового спирта (алкоголя), никотина, глюкокортикоидов, антидепрессантов, опиатов и других соединений. Для определения тактики лечения и составления прогноза используется классификация по типу течения синдрома:
Регенеративный. Наиболее благоприятный вариант. Организм способен восстановится самостоятельно, медицинская помощь не требуется.
Стабильный. Течение синдрома ровное, предсказуемое. При правильной терапии симптомы хорошо поддаются коррекции. Вероятность возобновления проявлений минимальна.
Прерывистый. Периоды улучшения самочувствия сменяются обострениями симптомов абстиненции. При строгом соблюдении назначений врача шанс на благоприятный исход достаточно высок.
Дегенеративный. Самый неблагоприятный тип течения. Купировать проявления крайне тяжело, требуется госпитализация. После лечения сохраняется высокая вероятность рецидива.