Материал: Психиатрия экзамен
Лечение дисморфофобий и дисморфоманий зависит от их вида.
36. Психоорганический синдром. Стадии, клинические проявления.
Психоорганический синдром характеризуется следующей триадой признаков: (триада Вальтер-Бюэля)
ослаблением памяти
снижением интеллекта
недержанием аффектов
Часто наблюдаются астенические явления.
Нарушение памяти в той или иной степени затрагивает все ее виды. С наибольшим постоянством выявляется гипомнезия, возможны амнезии, конфабуляции.
Объем внимания ограничен, повышена отвлекаемость.
Страдает качество восприятия, в ситуации улавливаются лишь частные детали.
Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности.
Уровень мышления снижается - обеднение понятий и представлений, слабость суждений, неспособность адекватно оценивать ситуацию, свои возможности.
Темп мыщленич замедлен, торпидность + детализация, персеверации.
Эйфорическое либо повышенно-дурашливое настроение (реже — субдепрессивное) сопровождаются аффективной лабильностью (может достигать степени недержания аффекта). Настроение легко меняется по разным, внешне незначительным поводам, например, под влиянием тона беседы (аффективная индукция). Преобладают раздражительность, вспыльчивость, эксплозивность, гневливые реакции, аффективная вязкость.
Падает общая активность. Снижается уровень и интенсивность побуждений к продуктивной деятельности, забываются прежние интересы, обедняется кругозор.
Индивидуальные особенности характера в относительно легких случаях заостряются, и на первый план выступают психопатоподобные нарушения (характеропатический вариант ПОС); при более тяжелой степени расстройств происходит нивелировка преморбидных особенностей личности (органическое снижение уровня личности) вплоть до полной их утраты и развития слабоумия — дементный вариант ПОС (При болезни Пика, прогрессивном параличе).
Астенические явления выражены в разной степени. Они слабо представлены либо отсутствуют при атрофических процессах (Болезнь Пика, Альцгеймера, старческая деменция). При сосудистых, травматических процессах, эндокринных заболеваниях находятся на первом плане. У больных с последствиями ЧМТ могут доминировать раздражительность, эксплозивность, дисфорические реакции.
Степень тяжести ПОС может быть оценена с помощью симптома Пирогова, или метеопатического симптома - изменение состояния больного в зависимости от колебаний барометрического давления: если состояние больного меняется перед падением или подъемом, его следует расценивать как более тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды.
Психические нарушения сочетаются с разнообразными неврологическими расстройствами (парезы, параличи, выпадения чувствительности, гиперкинезы). Страдают высшие корковые функции (афазии, апраксии, агнозии, акалькулия). Тяжесть психических и неврологических нарушений не всегда совпадает.
Различают диффузный и локальный (церебрально-очаговый) варианты психоорганического синдрома.
При локальном варианте могут преобладать расстройства памяти (Корсаковский синдром), интеллекта (болезнь Пика, прогрессивный паралич), патология влечений и аффективные расстройства (опухоли), хотя о подобных частичных психических выпадениях можно говорить очень условно. «Фронтальный синдром» — аспонтанность в мышлении, речи, поведении, достигающая степени акинезии.
Разграничивают также острый и хронический варианты психоорганического синдрома. Острый — возникает внезапно нередко вслед за экзогенным типом реакции, длится несколько дней, недель. Может быть единственным эпизодом либо рецидивирует и переходит в хронический - чаще начинается малозаметно и протекает по-разному. При болезни Пика, Альцгеймера, старческом слабоумии психоорганическая симптоматика прогрессирует и завершается обычно слабоумием. После ЧМТ, энцефалитов, приближается к стационарному — резидуальный вариант ПОС. Возможно обратное развитие симптоматики — регредиентный вариант. Уязвимость к органическим повреждениям психики наиболее значительна в старческом возрасте.
Псевдопаралитический синдром. Наблюдается приподнятое, с преобладанием эйфории настроение, неряшливость, неопрятность, прожорливость, сексуальная расторможенность, развязность и бесцеремонность в отношениях с окружающими, дурашливость, непристойные выходки, обнаженность, грубые, циничные шутки. На фоне значительного мнестико-интеллектуального снижения выделяются фантастические конфабуляции, бредовые идеи величия, богатства. Иногда встречаются состояния тревожно-ажитированной депрессии с элементами бреда Котара. Критическое восприятие психических нарушений отсутствует. Из неврологических симптомов часто отмечаются дизартрия, анизокория, вялая фотореакция зрачков, симптом Гуддена, тремор пальцев рук, языка, анизорефлексия, невриты. Встречается при различных заболеваниях: алкогольная энцефалопатия, нейролюес, опухоли головного мозга, симптоматические психозы.
Психоэндокринный синдром. Наиболее характерными являются снижение психической активности, изменения настроения и влечений. Психическая активность снижается в разной степени: от умеренной астении до состояний полной аспонтанности. Ядро личности вместе с тем сохраняется, больные адекватно реагируют на аффективно значимые для них раздражители. Патология влечений сводится, в основном, к количественным нарушениям либидо, чувства голода и насыщения, жажды; встречаются импульсивные влечения. Из аффективных расстройств следует отметить атипичные депрессии (с астенией, апатией, дисфорией, тревогой и страхами) и маниакальные состояния (с озлобленностью, агрессией). Характерна эмоциональная неустойчивость. Наиболее часто депрессии наблюдаются при болезни Иценко-Кушинга. Нередко выявляется склонность к реактивным депрессиям. Мнестико-интеллектуальное снижение наблюдается при более тяжелом течении эндокринного заболевания. Чаще оно проявляется амнестическим синдромом. В наиболее тяжелых случаях, развивается тотальное слабоумие.
Стадии:
Астенический: стойкая астения с повышенной физической и психической истощаемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией, аффективной лабильностью. Интеллектуальные расстройства выражены незначительно.
Эксплозивный: сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, с нерезкими нарушениями памяти и снижением адаптации. Склонность к сверхценным образованиям. Ослабление воли, утрата самоконтроля.
Эйфорический: эйфоричное настроение, бестолковость, резкое снижение критики, нарушения памяти, расторможенность влечений. Взрывы гневливости с агрессивностью сменяются беспомощностью, слезливостью. Значительно снижена работоспособность.
Апатический: аспонтанность, резкое сужение интересов, безразличие к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких. Значительные грубейшие расстройства памяти.
37. Эпилепсия. Определение, диагностические критерии. Клинические проявления, течение, прогноз. Структура эпилептической деменции.
Эпилепсия – хроническое нервно-психическое полиэтиологическое заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, характеризующееся полиморфной клинической картиной, главными элементами которой являются:
- повторные, непровоцируемые эпилептические припадки;
- транзиторные (преходящие) психические расстройства;
- хронические изменения личности и интеллекта, иногда достигающие степени деменции.
Диагностика эпилепсии
В последние годы изменился взгляд на диагностику эпилепсии. Принято считать, что диагноз эпилепсии должен быть доказательным, т.е. анатомо-электро-клиническим. Это означает, что помимо клинической оценки пароксизмальных состояний диагностика должна основываться на результатах электроэнцефалографического и нейрорадиологического обследования. В течение многих лет ведущим направлением в обследовании эпилепсии является электроэнцефалограмма, с помощью которой можно не только выявить локализацию эпилептического очага, но и обнаружить типичные, характерные для эпилепсии изменения биоэлектрической активности. К ним относятся:
Острая волна;
Пик (spike) волна;
Сочетание пик (spike) волны – медленной волны.
Другим обязательным звеном в диагностике эпилепсии является нейроимиджинг (нейрорадиологическое обследование, нейровизуальное обследование). Он нацелен на выявление патологического процесса, постановку синдромального и этиологического диагноза, определение прогноза, тактики, лечения. К методам нейроимиджинга относятся:
Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана всем больным эпилепсией, кроме не вызывающих сомнений случаев с идиопатической эпилепсией;
Компьютерная томография (КТ) – в настоящее время признается адекватным только для выявления опухолей головного мозга;
Этиология эпилепсии
Согласно современным представлениям существует три разновидности эпилепсии: идиопатическая, симптоматическая, криптогенная.
1. Идиопатическая, при которой отсутствуют заболевания, могущие быть причиной эпилепсии и эпилепсия является как бы самостоятельным заболеванием. Для нее характерны следующие особенности:
Генетическая предрасположенность (высокая частота случаев эпилепсии в семьях пробандов
Лимитированный возраст дебюта заболевания - начало болезни преимущественно в детском и подростковом возрасте (например, юношеская миоклоническая эпилепсия никогда не дебютирует до 8 лет, а Роландическая эпилепсия – после 13 лет)
Отсутствие изменений в неврологическом статусе при рутинном обследовании;
Нормальный интеллект;
Отсутствие структурных изменений в мозге при нейрорадиологическом исследовании (компьютерной и магнитно-резонансной томографии);
Сохранность основного ритма на ЭЭГ;
Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в большинстве случаев.
2. Симптоматическая. Данная этиологическая форма является следствием приобретенных, врожденных, наследственно-обусловленных поражений головного мозга. Первичные очаговые поражения становятся в этих случаях причиной формирования эпилептических очагов и очаговых нейронных разрядов. Возникновение первичного поражения мозга чаще всего наблюдается после черепно-мозговых травм, нейроинфекций, энцефалопатий, острых нарушений мозгового кровообращения.
3. Криптогенная эпилепсия (при которой причина заболевания остается скрытой, неясной). Очевидно, что по мере развития новых возможностей диагностики эпилепсии (например, нейровизуализации) большинство видов криптогенной эпилепсии будет переведено в разряд симптоматических.
Описанное разделение эпилепсии на 3 формы не означает, что каждый случай болезни относится к одной из указанных групп – можно лишь предполагать вероятную причину заболевания.
Общепринятой остается концепция о «цепном патогенезе эпилепсии» (Г.Б.Абрамович, 1969), согласно которой неблагоприятная наследственность способствует тому, что вредности перинатального периода приобретают патогенную роль.
Стадии тонико-клонического припадка:
1. «АУРА» – иногда в преддверии, мимолётно, стереотипно (м/б разной: моторная, зрительная, слуховая, вегетативная, обонятельная, висцеральная, психическая и т.д.). Бывает > половины больных. Позволяет определить локализацию очага поражения ГМ.
2. ПАДЕНИЕ – внезапно лицо искажается, потеря сознания, падает «как подкошенный», издавая крик в результате тонического спазма мышц голосовой щели и груди. Нередко при падении получает ожоги, тяжелые ЧМТ, переломы конечностей и прочие травмы.
3. тоническая фаза – (20-30 секунд) – резкое тоническое напряжение всех мышц (вплоть до выгибания тела дугой), с при-кусом языка, мочеиспусканием / дефекацией, задержкой дыхания
4. клоническая фаза – (1,5 - 2 мин.) – короткие, размашистые, быстрые, ритмичные сокращения всех мышц с резким цианозом, пеной изо рта, самоповреждениями.
5. ОГЛУШЁННОСТЬ – послеприпадочный сон либо кома - от минут до 2-3 часов. Реже – послеприпадочное сумеречное р-во сознания В отличие от эпилептических тонико-клонических припадков, возникающих, как правило, спонтанно, для истерических припадков требуется два главных условия – конфликтная ситуация и зрители. Длительность истерических припадков значительно превышает продолжительность эпилептических - от 30 минут до нескольких часов и даже суток). При истерических припадках не бывает тяжелых ушибов, ожогов, судорожные проявления носят вычурный разнообразный характер («фаза страстных поз», «фаза клоунизма» по Шарко), нет стереотипности (фотографического тождества), как при эпилепсии, отсутствует непроизвольный энурез, постприпадочный сон, нет специфических для эпилепсии изменений на ЭЭГ и самое главное, сознание в момент истерического припадка полностью или частично сохранено, что подтверждается нормальной реакцией зрачков на свет, реакцией на боль, наличием корнеального рефлекса и отсутствием патологических рефлексов.
Структура эпилептической деменции.
Замедление всех психических процессов при эпилепсии и склонность их к застреванию приводят к тому, что затрудняется и замедляется накопление нового опыта, слабеет комбинаторная способность, ухудшается способность к запоминанию, происходит прогрессивное ослабление познавательных способностей, возрастает узость суждений (чему способствует все увеличивающийся эгоцентризм), неспособность к синтетическим обобщениям. Это позволяет диагностировать специфическое эпилептическое слабоумие, при котором наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему. «Эпилептический оптимизм» сменяется тупой примиренностью с болезнью, утрачивается способность отделять существенное от несущественного, в результате чего больной «вязнет в мелочах». Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, нарастает олигофазия.
Прогноз
Приблизительно у 70 % больных на фоне лечения наступает ремиссия, то есть приступы отсутствуют в течение 5 лет. В 20—30 % приступы продолжаются, в таких случаях нередко требуется одновременное назначение нескольких противосудорожных препаратов. Прогноз течения зависит от совокупности