Кататонический ступор представляет опасность для жизни пациента, так как в этом состоянии, без еды и питья и при отсутствии лечения, такой пациент может погибнуть. В условиях стационара, несмотря на сопротивление пациентов, им проводится парентеральное и зондовое кормление.
Кататоническое возбуждение — немотивированное, бессмысленное, нецеленаправленное двигательное возбуждение.
Катотоническое возбуждение так же, как и ступор, может развиваться внезапно (в том числе как стремительный переход из состояния ступора. Например, пациент на протяжении месяца находился в состоянии выраженного кататонического ступора в психиатрическом стационаре, но в один момент внезапно вскочил, бросился бежать по коридору через все отделение, и, с силой ударив железную дверь, выбил ее), так и постепенно.
Виды кататонического возбуждения (степени выраженности):
экстатическое — больные подвижны, много говорят, речь с патетикой, с оттенком экстаза, декламируют стихи и пр.;
гебефреническое — преобладают дурашливость, нелепые, грубые шутки, неуместные, непристойные действия, немотивированная и необоснованная веселость;
импульсивное — неожиданные, внезапные действия, часто разрушительного и агрессивного характера;
немое — двигательное неистовство с агрессией и разрушительными действиями, направленными на себя и окружающих.
Варианты двигательного возбуждения:
маниакальное —
тревожное — возбуждение на фоне тревоги, отражает стремление избежать воздействия грядущей угрозы;
галлюцинаторное — вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или устрашающего характера, определяющее переживание тревоги, страха и защитное поведение;
бредовое — определяется характером бредовых идей и отражает их содержание;
дисфорическое
аффективно-шоковое — в ответ на тяжелую острую психотравму, поведение отражает характер психотравмы;
диссоциативный («истерический») — развивающийся по диссоциативным механизмам
также возбуждение может развиваться в рамках помрачения сознания: делирия, сумеречного помрачения сознания.
Варианты двигательного ступора:
депрессивный — отражает психомоторное торможение при классической, меланхолической депрессии;
кататонический
галлюцинаторный — отражает загруженность галлюцинаторными переживаниями;
апатический — обусловлен апатией и абулией, может наблюдаться как при грубых органических поражениях головного мозга, так и как дефект при шизофрении;
диссоциативный («истерический») — развивающийся по диссоциативным механизмам
аффективно-шоковый
___________________________________________________________________________
Одна из важных особенностей кататонического синдрома — сложный, противоречивый характер симптоматики: можно наблюдать одновременное сочетание взаимоисключающих симптомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры.
Кататонический синдром включает 3 группы симптомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.
Гипокинезии представлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, подчас неудобные позы больных. Чаще других наблюдается утробная поза с поджатыми к груди коленями и руками.
При кататонии описаны симптом воздушной подушки, когда пациенты могут долго поддерживать голову приподнятой над изголовьем, и симптом капюшона, когда больные покрывают голову простыней или перекинутыми через голову полами халата. Ступорозные больные обычно лежат в постели, но могут и стоять неподвижно. При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, едва переставляя ноги, часто застывают на ходу в вычурных положениях. Больные поддерживают неудобное положение тела, не чувствуя утомления. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. Их тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называется каталепсией, или восковой гибкостью.
Часто наблюдается негативизм, который разделяют на пассивный, выражающийся отказом выполнять предписания, и активный, когда больной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают. Нередко ступору сопутствует растормаживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм).
Иногда больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова). Одновременно с негативизмом может наблюдаться пассивная (автоматическая) подчиняемость. Этот симптом выражается в том, что больной буквально выполняет все требования, подчас неприятные для него. В этом случае, если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит конкретных инструкций.
Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто наблюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачивание, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех).
Примером речевых стереотипии служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки. Хотя подобные действия представляют серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие поступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непредсказуемы.
Паракинезии проявляются странными, неестественными движениями, например вычурной, манерной мимикой и пантомимикой. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или передвигаться лисьим, осторожным шагом; нелепо выбрасывать ступни вперед или шагать, не сгибая коленей, как деревянные куклы. Мимика подчас не поддается определенному описанию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удивленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом.
При кататонии описан ряд эхосимптомов — эхолалия (повторение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих движений), эхомимия (копирование мимики окружающих).
Перечисленные симптомы могут встречаться в самых неожиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики.
Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опасности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи. Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику новых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.
Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровождающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значительно различаются по течению. Онейроидная кататония — острый психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком без ремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизофрении.
Маниакальное возбуждение отличается от кататонического целенаправленностью поступков. Мимика выражает радость, больные стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. Он постоянно меняет тему разговора из-за повышенной отвлекаемости. Часто действия больных отражают их стремление помочь окружающим: бегут к встающему с постели соседу по палате, чтобы подать ему руку; отнимают у санитара швабру, желая выполнить работу вместо него; залезают на подоконник, чтобы открыть форточку. Нередко они хвалятся своими способностями: встают на стул, чтобы исполнить песню, танцуют, демонстрируют фигуры карате.
Депрессивный ступор тесно связан в своих проявлениях с аффектом тоски. Лицо больных выражает страдание. Поза чаще удобная, нередко они лежат в постели с открытыми глазами и вытянутыми вдоль тела руками. Если пациенты садятся, то согнутая спина и опущенный взгляд подчеркивают их тоскливое настроение. Хотя больные отвечают на вопросы односложно и с большой задержкой, полного мутизма не бывает. Все состояние характеризуется целостностью, отсутствием парадоксов. Отказ от еды при депрессии обусловлен отсутствием аппетита и ипохондрическими идеями, поэтому больные поддаются уговорам хотя бы немного поесть. Хотя при ступоре обычно не бывает возможности реализовать суицидальные тенденции, это не означает, что пациенты не нуждаются в надзоре, поскольку не исключена возможность возникновения короткого периода возбуждения с немедленным приведением замыслов в исполнение.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ (психомоторные) РАССТРОЙСТВА.
Двигательные расстройства довольно обычны при психических расстройствах, особенно психотического уровня. Именно внешнее поведение обращает на себя внимание окружающих в первую очередь, именно результат такого поведения является важнейшим критерием ( поводом) для оценки состояния как чего-то не нормального, не адекватного, наконец угрожающего. Разные психопатологические состояния могут приводить к двигательным расстройствам различного содержания. Однако условно все они делятся на гиперкинетические ( психомоторное возбуждение) и на гипокинетические ( психомоторная заторможенность, ступор) формы. Паракинетические ( извращения) чаще всего предстают в виде кататонических расстройств.
Синдромы психомоторных расстройств.
Особенно важное значение в клинической практике имеют разные варианты психомоторного возбуждения, поскольку такие больные могут представлять опасность и для себя и для окружающих ( в т.ч. для мед. Персонала) в связи с частыми агрессивными (аутоагрессивными) тенденциями во время возбуждения. Поэтому состояния с двигательным ( психомоторным) возбуждением являются экстренными психиатрическими ситуациями и требуют немедленного купирования.
Кроме уже описанных кататонического и маниакального возбуждений, выделяют так же следующие варианты.
Тревожное – в виде метаний, стенаний,причитаний ( по типу вербигераций), взываний о помощи, заламываний рук, с возможными самоповреждениями, неожиданными суицидальными попытками. Является проявлением тревожной депрессии.
Галлюцинаторное- вызвано галлюцинаторными переживаниями, сопровождающимися выраженым эмоциональным компонентом. Целиком определяется содержанием самих галлюцинаций, которые в таких случаях как правило носят угрожающий, императивный характер. Больные спасаются, бегут, отмахиваются, нападают, прячутся. При этом резко противятся при попытке оказать им помощь. Чаще всего такое состояние развертывается на фоне помрачённого сознания, что еще больше затрудняет контроль и коррекцию со стороны.
Бредовое- так же целиком определяется содержанием бредовых переживаний. Чаще это бред преследования, воздействия, ревности и др., и носит острый характер
Эпилептическое- сопутствует дисфории и обычно связано с каким-то внешним поводом, вызвавшему недовольство больного. Возбуждение сопровождается гневной или яростной реакцией, агрессией и разрушительными действиями, выкриками, угрозами и ругательствами. Может длиться в однообразном виде довольно долго.
Гебефреническое – в виде поясничанья, дурашливости, кривляний, гримасничаний, шутовского копирования поступков и слов окружающих. Придумывают экстравагантные наряды ( с использованием белья. Газет, тряпок и т.п.) , пристают к окружающим с неуместными и циничными вопросами, пытаются чем-либо помешать окружающим (бросаются под ноги, толкают, хватают за одежду). Отмечаются элементы регресса поведения ( едят стоя, без ложки, отплевывая и чавкая). В таком состоянии они то веселы, не к месту смеясь и гогоча, то хныкают и визжат или рыдают и воют, то становятся злобными и агрессивными. Чаще встречается в молодом возрасте при шизофрении. Не редко сочетается с кататоническим с-м ( гебефренно-кататонический синдром).
Импульсивное – в виде внезапного начала. Чаще это вариант кататонического возбуждения.
Истерическое- всегда спровоцировано ситуацией ( психогенная обусловленность) и носит демонстративный характер в виде разнообразных гиперкинезов, вплоть до иммитации эпилептического припадка.
Аффективно-шоковое ( реактивный психоз)- в ситуации массивной угрозы жизни.
Для быстрого купирования самого психомоторного возбуждения чаще всего применяют препараты с седативным эффектом: нейролептики ( например аминазин, тизерцин), транквилизаторы ( реланиум, седуксен), оксибутират натрия и др. в виде инъекций.
При кататоническом, галлюцинаторном, бредовом, маниакальном возбуждениях сочетают с нейролептиками с антипсихотической активность ( галоперидол) и чаще вводят смесь , состоящую из 2-4 мл аминазитна и 2-4 мл гадоперидола.
Ступорозные состояния так же отличаются большой вариабельностью. Кроме описанных кататонического и депрессивного выделяют следующие варианты: галлюцинаторный, бредовой, истерический, аффективно-шоковый,апатический, коматозный.
Этиология
Острая реакция на стресс у психически здоровых лиц при экстремальных ситуациях (реактивный психоз). Возникает сразу же после психической травмы. Выражается двигательным беспокойством разной степени выраженности (от однообразного монотонного возбуждения с нечленораздельными звуками до картины бессмысленного возбуждения с паническим бегством, нанесением самоповреждений, суицидом). Нередко возбуждение сменяется ступором.
Острые стадии инфекционных заболеваний с интоксикацией ЦНС токсинами бактерий, вирусов.
Поражения головного мозга: черепно-мозговые травмы, прогрессивный паралич.
Эпилепсия — эпилептическое возбуждение возникает при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилепсией (важен анамнез). Характеризуется внезапным началом и столь же внезапным концом, сопровождается злобой, агрессивностью, полной невозможностью контакта. Чрезвычайно опасны для окружающих, так как разрушают все, что встречается на пути.
Острые и хронические интоксикации, в том числе атропиновые, алкогольные, алкогольный психоз или алкогольный делирий.
Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием зрительных галлюцинаций, сопровождающиеся образным бредом (бред — это ложное умозаключение, не соответствующее действительности, возникающее в связи с болезнью) чувством страха, тремором, тахикардией, потливостью, субфебрильной температурой, гиперрефлексией.
Гипоксия и токсические поражения головного мозга в прекоматозных и коматозных состояниях различной этиологии.
Истерия. Является ответной реакцией на внешний раздражающий фактор, однако вызвавшая его причина не соответствует силе ответной реакции, что связано с психологическими особенностями характера больных. Возбуждение со злобностью, агрессивностью адресуется конкретным лицам, обидевшим больного. Характерна демонстративность в поведении больного, его стремление привлечь внимание окружающих, вызвать их сочувствие или одобрение. Больные рыдают, кричат, замахивают руки, могут быть агрессивные действия в отношении окружающих, а также демонстративные суицидальные попытки.
Психические заболевания:
Депрессивный психоз — развивается у больных депрессией при резком усилении депрессивных переживаний в виде нарастающей невыносимой тоски, безысходности, отчаяния. Больные мечутся, стонут, воют, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся к суициду.
Маниакальное возбуждение — быстрая смена настроения от веселья до гнева, суетливость, больные не сидят на месте, во всё вмешиваются, берутся за множество дел, ни одного не заканчивая. Иногда идеи величия. При возражениях больные становятся гневливыми.
Шизофрения.
Биполярное аффективное расстройство.
Смешанная депрессия— состояние, которое может встречаться как в рамках биполярного расстройства, так и в рамках униполярной депрессии.
Патогенез
Механизм развития психомоторного возбуждения сложен, различен у разных заболеваний. В зависимости от заболевания играют роль:
Нарушение обмена веществ
Нейрорефлекторные механизмы
Иммунные и аутоиммунные реакции
Прямой токсический эффект различных ядов
Ишемия мозга
Психологические особенности личности
1. К синдромам выключения сознания относят состояния оглушенности, сопора и комы.
Оглушение характеризуется двумя основными признаками:
повышением порога ко всем раздражителям
обеднением психической деятельности.
В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т. д., не реагируют на другие неудобства. Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Больной говорит односложно, так как психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется. Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифференцированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Так, больной в состоянии оглушения в процессе лечения инсулиновыми комами после купирования этого состояния говорил врачу: «Я помню, Вы ко мне подходили, что-то спрашивали, но что — не помню».
Обнубиляции (вуаль на сознание) — легкая степень оглушения. Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьянения. У него несколько рассеянно внимание, он не может сразу собраться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно восприятие событий, поэтому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется. Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).
Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.
Кома характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.
2. Синдромы помрачения сознания.
Делирий (иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания) характеризуется противоположными оглушенности признаками:
понижением порога ко всем раздражителям
богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением)
Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интоксикацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жаловаться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топают, стучат ложками и тарелками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье грубым и т. д. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, различные чудовища. Больной в страхе открывает глаза, но, как только закрывает, снова видит страшные картины. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, поэтому больной стесняется о них рассказать врачу. На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий. Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята «выпрыгивают» из ковра и начинают «бегать по кровати». В это время больной не только видит их, но и начинает чувствовать, как они когтями царапают ему руки, т. е; появляются тактильные галлюцинации. Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. При устрашающих галлюцинациях больной испытывает страх, спасается бегством, вступает в борьбу, при индифферентных или «завлекательных» всматривается с интересом, смеется и т. д. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится, в другой ситуации, в другом городе, на работе с собутыльниками, окружен врагами и т. д. Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или отсутствуют вовсе. Больной не помнит, как поступил в больницу, что предшествовало этому, как приходил врач, как он ехал в больницу, однако помнит, что в квартиру рвались «бандиты», от которых он оборонялся: спасался бегством. Критика к галлюцинациям восстанавливается постепенно. При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Оставленный в покое, он снова начинает галлюцинировать. Делирий обычно проходит после длительного сна (16— 18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний.