F30.1. Мания без психотических симптомов
Настроение приподнято без связи с реальными обстоятельствами жизни больного и может варьироваться от беззаботной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Приподнятое настроение сопровождается возрастание энергичности, перерастающей в сверхактивность и говорливость, и снижением потребности во сне. Выражена невозможность концентрировать внимание, часто имеет место значительная рассеянность. Чувство самооценки нередко принимает напыщенный характер с грандиозными идеями и сверхсамоуверенностью. Утрата нормальной социальной сдержанности влечет за собой поведение, характеризующееся безрассудностью, рискованностью, неуместностью и несоответствием характеру больного.
F30.2. Мания с психотическими симптомами
В дополнение к клинической картине, описанной в подрубрике F30.1, налицо бред (обычно грандиозный) или галлюцинации (обычно голоса, обращающиеся непосредственно к больному) или возбуждение, чрезмерная двигательная активность, причем вспышки идей столь выражены, что индивид становится недоступным для обычного общения.
Мания с:
соответствующими настроению психотическими симптомами
не соответствующими настроению психотическими симптомами
Маниакальный ступор
Извращение инстинктивных влечений.
Инстинкты играют существенную роль в жизни человека, с возрастом они подвергаются контролю волевой деятельности. Нарушения инстинктивных реакций чаще наблюдаются у детей и подростков.
Обычно выделяют нарушения влечения к пище, инстинкта самосохранения, расстройства половых влечений.
Нарушение влечений к пище:
Усиление влечения к пище — булимия (от греч. bus — бык + limos — голод, голод «волчий», кинорексия) — патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе. Оно наблюдается при гиперинсулинизме и психических заболеваниях, при умственной отсталости, дефектных состояниях при шизофрении.
На определенном этапе нервной анорексии на фоне отказа от еды появляется непреодолимое влечение к еде, сопровождающееся поеданием огромных ее количеств с последующим вызыванием рвоты. Булимия наблюдается при некоторых состояниях эмоционального напряжения, когда поедание больших количеств пищи снимает его.
Анорексия (an — частица, означающая отсутствие признака или качества, + греч. огех — желание есть, аппетит) — утрата чувства голода, отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. В пубертатном возрасте при нервной анорексии вначале отказ от еды возникает с целью похудания, затем чувство голода угасает и даже появляется отвращение к еде. Утрата чувства голода наблюдается при психических заболеваниях: депрессии, кататоническом ступоре, тяжелой алкогольной абстиненции. Анорексия со значительным похуданием отмечается при синдромах Симмондса и Шихана.
Полидипсия (от греч. polys — многий, dipsa — жажда) — повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда, встречающаяся чаще всего при эндокринных заболеваниях, однако описаны случаи психогенной полидипсии.
Ларорексия, или пикацизм (от лат. pica — сорока), — извращение аппетита, распространяющееся на несъедобные вещества.
Копрофагия (от греч. kopros — кал, phagos — пожирающий), или скатофагия (греч. син.), — стремление к поеданию собственных экскрементов.
Нарушения инстинкта самосохранения.
Эти расстройства могут проявляться обострением защитных реакций, повышенной настороженностью и готовностью к паническим реакциям, страхами при действии различных раздражителей, особенно болевых. Ослабление рефлекса самосохранения — исчезновение реакции при возникновении реальной опасности, при болевом раздражении, извращение оборонительного рефлекса при психических заболеваниях проявляется в нанесении себе самоповреждений и суицидальном поведении.
Нарушения полового влечения.
Психосексуальные расстройства — сборная группа нарушений сексуального поведения, которая включает как извращение полового влечения в отношении его объекта (лица того же пола, животные, дети) или способа его удовлетворения (онанизм, петтинг, фроттеризм и др.), так и некоторые нарушения сексуального функционирования при нормальном влечении (психогенная импотенция, вагинизм, фригидность). Некоторые из этих расстройств, проявляющихся извращенным влечением, раньше называли сексуальными, или половыми, психопатиями. Такое название неточно, так как при сексуальных перверсиях (половые извращения) изменения характера и нарушения социальной адаптации могут быть избирательными и касаться только сексуального поведения.
Сексуальные перверсии разделяют на истинные и ложные. При истинных перверсиях извращенное влечение является единственно приемлемым или наиболее предпочитаемым способом удовлетворения. Истинные перверзии чаще бывают врожденными и проявляются с первым пробуждением полового влечения. При ложных перверсиях наряду с извращенным вполне возможно и даже может быть предпочитаемо нормальное половое функционирование. Ложные перверсии всегда приобретенные, они возникают и могут упрочиваться в течение половой жизни. Однако четкую грань между истинными и ложными перверсиями удается провести далеко не при всех видах половых извращений.
Сексуальные девиации отличаются от перверсий тем, что представляют собой непатологические отклонения от общепринятых норм полового поведения. Часть из них могут внешне выглядеть как перверсии, но они всегда бывают ситуативно обусловлены (отсутствие объекта для нормального влечения) или преходящими (транзиторными) в периоды гиперсексуальности. Однако в неблагоприятных условиях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации могут упрочиваться и постоянно сочетаться с нормальным половым функционированием или возобновляться всякий раз при вынужденном перерыве нормальной половой жизни, т. е. сексуальные девиации превращаются в ложные перверсии.
Симптоматические перверсии развиваются как одно из проявлений различных психических расстройств: шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии и др.
Сексуальные девиации:
Гиперсексуальность — чрезмерное повышение сексуального влечения с потребностью неоднократных половых сношений в течение суток. У мужчин этот феномен называют сатириазисом (Сатир — мифическое существо, отличающееся похотливостью), у женщин — нимфоманией [нимфы — мифические вещества, олицетворяющие силы природы — леса (дриады), моря (нереиды), реки (наяды)]. Иногда бывает следствием органического поражения гипоталамическои области мозга.
Эротомания (Эрос — бог любви) отличается от гиперсексуальности тем, что секс занимает всю духовную жизнь, становится ведущей целью и смыслом, не оставляя места другим развлечениям, интересам, обязанностям. Сексуальная потенция при этом может быть невысокой.
Невротические психосексуальные расстройства.
У мужчин к подобным расстройствам относятся психогенная импотенция и преждевременное извержение спермы при половом сношении (ejaculatio praecox), у женщин — фригидность и вагинизм.
Психогенная импотенция — слабая или кратковременная эрекция или ее полное отсутствие при половых сношениях с вызывающей влечение партнершей.
Эякуляторная импотенция (аноргазмия) — встречается относительно редко: при сохранной эрекции и длительном половом сношении не удается достичь оргазма и эякуляции.
Преждевременная эякуляция — извержение спермы в начале полового сношения, иногда даже когда половой член еще не введен во влагалище. Нормально эякуляция наступает не ранее чем через минуту от начала сношения и после не менее 20 фрикций (от лат. frico — тереть), чаще же требуется 30—60 фрикций.
Фригидность (от лат. frigidus — холодный) — неспособность женщины достигать оргазма, несмотря на привлекательность партнера и достаточное число фрикций во время полового акта.
Вагинизм — непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна при введении полового члена или даже при прикосновении к половым органам. Истинные и ложные перверсии (парафилии).
Гомосексуализм — половое влечение к лицам своего же пола
Трансвестизм (от древнегреч. vestis — одежда) — патологическое стойкое стремление носить одежду и прическу противоположного пола и играть его роль. Получают наслаждение, когда незнакомые принимают их за представителей другого пола.
Ложный или фетишистский трансвестизм — переодевание в одежду и особенно в белье другого пола для мастурбации. После достижения оргазма эту одежду отбрасывают. При посторонних ее не носят. Этот вид трансвестизма чаще бывает у мужчин.
Транссексуализм — с детства пробуждающееся и на всю жизнь сохраняющееся страстное желание переменить свой пол. Настойчиво добиваются хирургических операций, а также постоянного введения гормонов другого пола, чтобы изменить внешность. После подобной хирургической и гормональной коррекции успокаиваются, добиваются смены паспортного пола.
Фетишизм — потребность в определенной вещи (предметы одежды, белье, обувь, волосы противоположного пола и т. д.), которые прикладывают к половым органам или созерцают перёд половым сношением или мастурбацией.
Эксгибиционизм (от лат. exhibito — выставлять напоказ) встречается у мужчин. Удовлетворение получают от того, что неожиданно показывают незнакомой женщине (в укромном месте или под окном) обнаженный половой член, обычно эрегированный.
Вуайеризм (от фр. voyeur — зритель) — влечение к разглядыванию чужих половых органов и особенно к подсматриванию за половым сношением между другими.
Фроттеризм (от франц. frotter — тереть) — достижение полового возбуждения и оргазма путем трения о тело другого, обычно незаметно для последнего— в тесноте и давке, например в транспорте.
Педофилия (от древнегреч. paides — дети, phileo — любить) — половое влечение к детям.
Геронтофилия (от древнегреч. geron — старец) дословно означает влечение к старикам, но на самом деле к лицам значительно старше себя, обычно в возрасте, соответствующем возрасту собственных родителей.
Инцест (от лат. incestus — кровосмешение, осквернение) — половые сношения с близкими кровными родственниками (отцом, матерью, сыновьями и дочерьми, братьями и сестрами). Запрет на инцест встречается почти у всех народов.
Зоофилия, или скотоложство— половые сношения с животными.
Садизм и мазохизм — потребность во время полового сношения или перед ним причинять партнеру (или испытывать от него) физическую боль или моральные страдания.
Нарциссизм: извращением является мастурбация перед зеркалом, глядя на свое обнаженное тело.
Другие перверсии включают разнообразные способы удовлетворения полового влечения — от изощренной нецензурной брани по телефону неизвестному лицу, за которой обычно следует мастурбация, до вызывания оргазма путем аноксии мозга, достигаемой кратковременным удушением.
Описаны казуистические случаи некрофилии (половое влечение к трупам), гомицидомании (влечение к убийству). В большинстве подобные случаи относились либо к шизофрении, либо к тяжелому органическому поражению головного мозга (например, постэнцефалитическому).
Симптоматические перверсии и сексуальные девиации служат одним из проявлений психических расстройств. При шизофрении перверсии весьма разнообразны, иногда одна сменяет другую или они сочетаются. Их отличие — они появляются с началом заболевания и ослабевают или исчезают во время ремиссий. При органических поражениях головного мозга встречаются «неистовый онанизм» с криком, садизм и мазохизм. Во время маниакальных фаз гиперсексуальность может сочетаться с промискуитетом, транзиторным гомосексуализмом.
Импульсивные влечения и импульсивные действия.
Импульсивные влечения — непреодолимые влечения достижения целей, неадекватных реальной ситуации, выполняемых без сопротивления и борьбы, но с последующей критической оценкой.
Импульсивное действие — внезапно совершаемое стремительное, немотивированное действие, продолжающееся секунды или минуты; признак выраженного психического расстройства.
Дромомания (пориомания) — импульсивное влечение к перемене мест. Под дромоманией принято понимать влечение к побегам из дома, скитанию и перемене мест, наблюдается при различных психических заболеваниях. В формировании дромомании выделяют реактивный этап — первый уход из дома в связи с психической травмой, затем уходы становятся привычными, фиксированными, на любую незначительную неблагоприятную ситуацию возникает привычная реакция — уход из дома. В последующем уходы из дома становятся безмотивными, неожиданными, приобретают характер импульсивности. Дромомания наиболее характерна для детского и подросткового возраста, но известны случаи, когда, возникнув в детстве, дромомания сохраняется и у взрослых мужчин и женщин, причем женщину не останавливает наличие маленьких детей, здоровье которых во время бродяжничества подвергается опасности.
Дипсомания — влечение к пьянству, непреодолимое, сопровождающееся тяжелыми алкогольными эксцессами. Влечение к спиртному бывает настолько сильным, что, несмотря на критическое отношение к нему, вначале преодолеть влечение не удается. В этом состоянии больные совершают всевозможные неблаговидные поступки: обман, воровство, агрессию для того, чтобы получить желаемое спиртное. В ряде случаев удается выявить предшествующее приступу дипсомании изменение настроения.
Пиромания — влечение к поджогам, непреодолимое, немотивированное, внезапно возникающее, но не сопровождающееся изменением сознания.
Клептомания (от греч. klepto — красть + мания), или импульсивное воровство, немотивированное влечение к воровству.
Копролалия (от греч. kopros — кал + lalia — речь) — импульсивное произнесение бранных слов и нецензурных ругательств. Этот симптом может наблюдаться при болезни Жиля де ла Туретта.
Мифомания — непреодолимое влечение к вранью, обману. Иногда это наблюдается у истерических личностей для привлечения к себе внимания.
Кататонический синдром (от греч. katátonos — напряженный) — психопатологический синдром, основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства в виде состояний возбуждения и обездвиженности (ступора) с мышечным напряжением, которые носят немотивированный характер (не определяются ситуацией или другими психопатологическими синдромами).
Состояния кататонического возбуждения и ступора возникают аутохтонно, могут сменять друг друга достаточно быстро (иногда внезапно) и часто; носят функциональный характер (т.е. по миновании болезненного периода или на фоне лечения контроль над двигательной сферой полностью восстанавливается).
Кататония может быть люцидной («чистой», не сопровождается помрачением сознания) и онейроидной (сопровождается онейроидным помрачением сознания).
Прежде считалось, что кататония наблюдается преимущественно при шизофрении, но в настоящее время рассматривается, как транснозологический синдром, который может возникать при различных заболеваниях (аффективных, расстройствах нейроразвития, шизофрении, и пр.). Есть гипотеза, что кататония — измененный вариант аффекта страха («бей, беги или замри»), подтверждением чему является вовлеченность в патогенез кататонии ГАМК рецепторов.
Кроме состояний возбуждения и ступора для кататонии относительно характерны следующие симптомы:
импульсивные влечения и действия;
мутизм (немотивированный отказ от речи при сохранности речевого аппарата);
негативизм (бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от действий —пассивный негативизм — или выполнение противоположных действий — активный негативизм;
двигательные и речевые стереотипии, вычурность движений и мимики;
подражательные («эхо») симптомы: эхо-праксия (нелепое, немотивированное повторение действий окружающих), эхо-лалия (нелепое, немотивированное повторение чужих слов и фраз).
Кататонический ступор — обездвиженность с повышением мышечного тонуса.
Кататонический ступор может развиваться как достаточно быстро, так и постепенно, в этих случаях сначала появляются замедленность, угловатость движений, долгие застывания на одном месте и пр. (субступор). В дальнейшем выраженность ступора может усиливаться. Выделяют его виды или степени выраженности:
— ступор с восковой гибкостью — повышение мышечного тонуса, из-за чего тело больного может длительное время сохранять неудобное положение, любое изменение позы сохраняется продолжительное время. Выделяют симптом каталепсии, или восковой гибкости, т.е. застывание пациента в преданной ему извне неудобной позе (обычно врач поднимает руку пациента вверх или в сторону), симптом «воздушной подушки» (из-за мышечного напряжения, которое в большей степени затрагивает мышцы сгибателей, пациенты лежат на спине в достаточно характерном положении — голова немного, на несколько сантиметров, приподнята над подушкой, это положение очень трудно удерживать в обычном состоянии, так как оно требует выраженного напряжения мышц, но больные с каталепсией могут сохранять его на протяжении многих часов);
— ступор с негативизмом — мышечное напряжение нарастает, и более явственно проявляются противодействия попыткам окружающих изменить позу больного. Пациенты мутичны (не разговаривают), лежат без движения с закрытыми глазами, руки приведены к груди. Кулаки крепко сжаты. Обычно осмотр подобных пациентов, как и любых пациентов, нуждающихся в исключении неврологической симптоматики, начинается с попытки врача осмотреть зрачки, язык и далее ниже менингеальные рефлексы, тонус конечностей и пр. Однако при этом сразу обращает на себя внимание сопротивление пациентов — при попытке поднять веки они зажмуриваются, при попытке открыть рот — сжимают челюсти, не позволяют разжать их руки, причем видно, что сила мышечного напряжения и противодействия может нарастать при таких попытках врачей;
— ступор с оцепенением — крайне выраженное мышечное напряжение, из-за преобладания тонуса сгибателей пациенты находятся в эмбриональной позе (т.е. с приведенными к животу коленями, прижатыми к груди руками).