имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Поэтому определяющую роль в патогенезе невроза, согласно данной концепции, играет внутренний психологический конфликт, представляющий собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений

личности. Психические травмы, лежащие в основе неврозов, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако

явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся

в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического

уровня) на патогенные события являются особенности функционирования системы ≪психологической защиты≫.

В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется личностная

переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит ≪срыв≫ личности в ее отношениях

с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации

возникающих расстройств. Трудно выделить одну какую-то черту, свойственную

неврозу. Ни отсутствие патологоанатомических изменений, ни признак обратимости, ни критерий легкости нарушений, ни определение невроза как психогенного нарушения, ни социабельность этих больных, ни критическое отношение к своему состоянию, ни установка на получение лечения не могут быть достовер-

ными признаками невроза. Тем не менее, можно выделить основные особенно-

сти неврозов:

1) психогенный фактор как причина;

2) вегетосоматические проявления;

3) личностный характер;

4) тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.

Ссылаясь на существующие между специалистами разногласия по поводу

определения термина ≪невроз≫, руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) не выделяет невроз в отдельную диагностическую

категорию, а рассматривает его как компонент целого ряда психических расстройств.

В отечественной психиатрии наличие специфического внутриличностного конфликта служит одним из критериев позитивной диагностики неврозов (Б. Д. Карвасарский, 1980).

В. Н. Мясищев рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Истерический конфликт проявляется чрезмерно завышенными претензиями, всегда сочетающимися с недооценкой или игнорированием объективных

реальных условий и требований окружающих. Данный тип конфликта отличается превышением требовательности к окружающим над требовательностью к

себе и отсутствием критического отношения к своему поведению (≪я хочу, хотя и

не имею права≫). Характерными чертами больных являются выраженная демонстративность и театральность поведения, повышенная внушаемость, быстрая

смена настроения. Больные недостаточно отличают главное от второстепенного,

у них страдает способность сдерживать свои отрицательные эмоции, что приводит к частым конфликтам с окружающими. В генезе конфликта этого типа существенную роль играют особенности семейного воспитания, когда стимулируется

стремление ребенка быть в центре внимания окружающих (воспитание по типу

≪кумира семьи≫). Таких лиц отличает некоторое снижение способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

Обсессивно-психастенический конфликт обусловлен противоречивыми

внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями (≪хочу, но не

могу решиться≫). При этом, если даже одна из тенденций становится доминирующей,

но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Особое значение для формирования этого

типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности,

нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда

имеет место предъявление противоречивых требований к личности.

Неврастенический конфликт представляет собой противоречие между

14. Обсессивно-компульсивное расстройство: условия возникновения, этапы развития, клиническая картина, значение для общемедицинской практики.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется постоянно возникающими обсессиями (навязчивые мысли, фантазии, сомнения) и компульсиями (навязчивые побуждения или действия), осознаваемыми пациентами как болезненные и воспринимаемыми с чувством сильного внутреннего сопротивления. Расстройство часто сопровождается различными по выраженности тревожными и депрессивными состояниями.

Клиника:

Основное проявление расстройства — навязчивые состояния. Навязчивые состояния — повторяющиеся мысли, представления, воспоминания, сомнения, стремления, действия, которые не поддаются волевому подавлению при сознании их болезненности и критическом к ним отношении. Навязчивые состояния — чуждые для личности и при попытке сопротивляться им вызывают тревогу. Навязчивые явления бывают и у здоровых людей. В этом случае они не устойчивы, не доминируют в сознании, появляются эпизодически и не приводят к социальной дезадаптации. Навязчивости и компульсии могут наблюдаться раздельно или одновременно. Невротическое компульсивное поведение, в отличие от психотического, всегда воспринимается как собственное, хотя и несозвучное своей личности. За первичным обсессивным импульсом всегда стоит осознаваемый страх каких - то нежелательных последствий.

Для обсессивно - компульсивного расстройства характерны следующие черты:

• Навязчивости обычно не связаны с привычным жизненным укладом больного и, несмотря на его сопротивление, настойчиво проникают в его сознание, занимая центральное место в психической деятельности.

• Навязчивости нередко имеют элементы агрессивного, сексуального или вызывающего отвращение содержание, воспринимаемого больным как нечто совершенно чуждое его личности.

• Часто у больного возникает убеждённость в совершении им какого - то постыдного, антисоциального поступка, и он испытывает сильное беспокойство и тревогу.

• Пациент осознаёт бессмысленность своих навязчивостей и активно сопротивляется им, что приводит лишь к кратковременному успеху. Часто больные для нейтрализации навязчивостей и тревоги совершают защитные действия — ритуалы (например, чрезмерно тщательное мытьё рук при навязчивом страхе загрязнения).

Навязчивые мысли — непроизвольные возникающие мысли, осознаваемые больными как чуждые, но от которых они не могут избавиться; например, навязчивая мысль о том, что руки загрязнены бактериями, которые могут стать причиной инфекционных заболеваний.

Навязчивые представления — непреодолимые представления неприятных событий, которые мучительно переживаются больным; например, пациент представляет, как он совершает извращённые сексуальные действия.

Навязчивые сомнения — навязчивая неуверенность больного в правильности и законченности совершенных им действий. Пациенты постоянно озабочены тем, что забыли что - то сделать, или, возможно, сделали что - то не так. Выполнив какое - либо дело, поручение, но сомневаясь в правильности и точности исполнения, больные вновь и вновь его проверяют. Они несколько раз перечитывают написанное, бесконечно сверяют произведённые расчёты, неоднократно дёргают только что запертую дверь, повторно убеждаются в том, что электричество или газ выключены, окурки и спички погашены и т.п. Типично накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда - либо могут все же понадобиться; иногда их скапливается огромное количество.

Навязчивые влечения — навязчивое стремление совершить какое - либо бессмысленное, часто опасное действие, например ударить прохожего по лицу, засмеяться на похоронах, ударить ребёнка, выругаться матом в церкви, выколоть соседу или близкому родственнику глаза и т.п. Попытки сопротивления влечению сопровождаются выраженной тревогой. Навязчивые влечения при обсессивно - компульсивном расстройстве пациентами не выполняются.

Навязчивые ритуалы — движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления; возникают при фобиях, навязчивых сомнениях и опасениях. Ритуалы имеют значение заклинания, защиты. Например, при чтении книги больной пропускает, например, 11 - ю и 35 - ю страницы, ибо цифры соответствуют возрасту его сына и жены и пропуск указанных страниц «предохраняет» их от смерти. Пациенты понимают всю бессмысленность и нелогичность своих ритуалов и обычно сопротивляются желанию их совершить. Выполнение ритуала облегчает состояние. Его невыполнение дается лишь исключительными усилиями и влечёт за собой тревогу и беспокойство, не позволяющие думать о чём - либо и чем - либо заняться. Часто пациенты бывают обеспокоены тем, что их симптомы могут быть признаком тяжёлого и прогрессирующего психического заболевания; от таких опасений больных легко можно избавить, объясняя истинную природу симптомов.

возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными

требованиями к себе — с другой (≪хочу, но у меня не хватает сил≫). Особенности

конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и

возможностей индивида. В определенной степени возникновению данного типа

конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые все

возрастающим темпом современной жизни.

Неврозы классифицируют не только по типу внутриличностного конфликта, но и по течению и динамике заболевания. Так, В. Н. Мясищев отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития:

n при реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психическая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо прослеживается триада симптомов К. Ясперса;

n при неврозе развития определяющее значение в течении заболевания

имеют особенности личности больного (часто даже бывает так, что психическая

травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах

болезни, происходит своеобразное ≪самодвижение≫ симптомов и нарастают черты характера невротиков, свойственные психопатическим личностям).

Н. Д. Лакосина отмечает этапность в течении неврозов и выделяет следующие этапы развития: невротическая реакция — острый невроз — затяжной

невроз — невротическое развитие личности. Термин ≪невротическое развитие

личности≫ предложен К. Ясперсом (1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. В структуру невротического развития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов,

но при невротическом развитии личности невротические симптомы постепенно утрачивают свою выраженность и происходит их ≪самодвижение≫ в сторону

нарастания патохарактерологических расстройств. Такое течение заболевания

с постепенной психопатизацией личности отмечают примерно у 30% больных

неврозами.

По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдается и усугубление соматобиологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции), однако грубой

органической деструкции органов, как это происходит при психосоматических

заболеваниях, не происходит. Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов

и синдромов. Если ранее традиционно выделялись такие клинические формы

невротических расстройств, как неврастения, истерический, депрессивный, фобический, ипохондрический неврозы, невроз навязчивых состояний и другие, то в действующей в настоящее время МКБ‑10 представлены несколько иные формы. Их можно сгруппировать в следующие блоки:

1) расстройства с преобладанием тревожно-фобического радикала;

2) реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации;

3) диссоциативные (конверсионные) расстройства;

4) соматоформные расстройства.

Отличительными чертами каждого из блоков являются психопатологическая симптоматика, возникающая после воздействия на личность психической травмы, и специфика внутриличностного невротического конфликта.

13. Неврастения: условия возникновения, клиническая картина, роль для общемедицинской практики.

Неврастения - наиболее часто встречающаяся форма неврозов; неспецифический ответ личности и организма на психотравму. Возникает предпочтительно в возрасте 20 - 40 лет, чаще у мужчин, в условиях истощающих умственных и физических нагрузок, длительного переутомления, личных переживаний, конфликтов.

Признаки неврастении:

- повышенная утомляемость (особенно к концу дня), раздражительная слабость, неустойчивое настроение

- психическая гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков)

- снижение аппетита

- различные нарушения сна (поверхностный, беспокойный, с кошмарными сновидениями)

- головные боли в виде "каски неврастеника" (опоясывающие головные боли)

- снижение потенции у мужчин

- общая разбитость, соматовегетативные нарушения (лабильность АД, потливость, тахикардия и др.)

Особенности у детей: на первый план выступают двигательная расторможенность, плаксивость, капризность.

Клинические формы (фазы) неврастении:

а) гиперстеническая форма - повышенная психическая возбудимость, выраженная раздражительность, нетерпеливость; работоспособность снижена за счет психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело;

б) раздражительная слабость —больной, с большим трудом взявшийся за работу очень быстро утомляется, испытывает усиление головной боли, неспособность соображать, что делает, нарастающую общую и нервную слабость, и в полном бессилии прекращает работу; через какое-то время опять обращается к делу, но не надолго;

в) гипостеническая форма -выраженная общая физическая и психическая слабость, вялость и пассивность устойчивого характера; больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях; массивная астения на фоне сниженного тревожного настроения с оттенком грусти и ослаблением интересов.

Наиболее часто неврастения встречается у людей 20-40 лет, у женщин немного реже, чем у мужчин. Она развивается при длительном физическом перенапряжении (напряженная работа, недостаточный сон, отсутствие отдыха), частых стрессовых ситуациях, личных трагедиях, длительных конфликтах. Возникновению неврастении могут способствовать соматические заболевания и хронические интоксикации. Лечение неврастении зависит от ее вида. Основополагающим моментом является устранения причинного фактора неврастении.

Наиболее частым симптомом неврастении является головная боль. Она носит диффузный характер и, как правило, возникает в конце дня. Характерным является чувство давления на голову, будто сдавливание головы тяжелым шлемом («каска неврастеника»). Вторая жалоба пациентов с неврастенией — это головокружение, которое заключается в ощущении вращения в голове, но не сопровождается чувством вращения окружающих предметов. Часто такое головокружение возникает при сильном волнении, физической нагрузке, изменении погоды и др. Характерны симптомы, связанные с сердечно-сосудистыми нарушениями: учащение пульса (тахикардия), ощущение сердцебиения, давящая или колющая боль в области сердца, артериальная гипертензия, краснота или бледность кожных покровов. Они могут появиться при малейшем волнении пациента, даже в ходе оживленной беседы.

При неврастении возможны диспепсические явления: изжога, ухудшение аппетита, отрыжка. Тяжесть в желудке, метеоризм, беспричинные поносы или запоры. У пациентов могут быть частые позывы к мочеиспусканию (поллакиурия), учащающиеся при волнении и проходящие в состоянии покоя. Часто бывает снижено половое влечение. У мужчин возникает преждевременное семяизвержение, приводящее к сокращению времени полового акта, что формирует у пациентов чувство слабости и неудовлетворенности.

Навязчивая медлительность — частый результат навязчивых мыслей и ритуалов — проявляется в чрезвычайно медленном выполнении повседневных дел (одевание, приём пищи, бритье и т.д.). В этой группе преобладают мужчины. Уровень тревоги, несмотря на выраженность симптомов, может быть относительно невысоким. Навязчивые мысли и ритуалы могут обостряться в определённых ситуациях; например, навязчивые мысли о совершении насилия над другими людьми могут усиливаться на кухне, где хранятся ножи. В результате больные стараются избегать мест и ситуаций, в которых усиливаются подобные мысли. Избегание ситуаций, провоцирующих страх, — характерное клиническое проявление фобических расстройств. По этой причине навязчивые мысли, вызывающие у больных страх, определяют термином навязчивые фобии. Тревога — важный симптом обсессивно - компульсивного расстройства, выраженность которого в большинстве случаев уменьшается после совершения ритуала, но через некоторое время вновь усиливается. У пациентов с навязчивостями часто наблюдают депрессивные состояния.

Диагностические критерии:

- обсессии и/или компульсии должны иметь место большинство дней, как минимум 2 недели подряд, быть мучительными для пациента и постоянно повторяться

- обсессии должны расцениваться пациентом как собственные мысли или импульсы

- должны быть хотя бы одна мысль или действие, которым пациент оказывает сопротивление

- мысль о выполнении действий не должна быть пациенту приятна

Течение ОКР хроническое, с периодами улучшений и обострений, с возрастом симптоматика ослабевает.