В отечественной психиатрии диагностика психогенных заболеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной стороны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):
· психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;
· проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи;
· течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.
Классификации.
По степени тяжести и остроты выделяют 3 типа психотравмирующих ситуаций:
1. Шоковые психические травмы (сверхсильные краткодействующие). Отличаются чрезвычайной силой и внезапностью действия (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, акты терроризма и пр.). Вызывают острые аффективно-шоковые реактивные психозы. Особенности личности в патогенезе реактивного психоза по сравнению с другими реактивными состояниями играют меньшую роль.
2. Острые и подострые психотравмирующие ситуации (сильные краткодействующие). Примерами подобных ситуаций могут быть потеря близкого человека, арест, гибель имущества, смертельное заболевание ребенка и пр. Возникают сложные реактивные психозы (депрессии, бредовые расстройства). Большую роль играет патологически измененная реактивность в результате соматического заболевания, суммирования мелких психотравм, органической церебральной недостаточности, интоксикаций («реакции измененной почвы»).
3. Хронические психотравмирующие ситуации (слабые длительнодействующие). К ним относятся затяжные семейно-бытовые неприятности, производственные проблемы, супружеские конфликты, неуверенность в завтрашнем дне и др. Вследствие этого возникают невротические расстройства, в генезе которых значительную роль играют особенности личности и индивидуальная значимость ситуации, восприятие ее человеком. Достаточно велика и роль предрасполагающих факторов: соматическое неблагополучие, органическая церебральная недостаточность, различные астенизирующие факторы.
Реактивный психоз – это психогенная реакция психотического уровня. Реактивные психозы делятся на 3 группы: острые аффективно-шоковые; истерические; сложные (реактивные депрессии и реактивные бредовые психозы).
3. Острые аффективно-шоковые реакции.
Развиваются под воздействием шоковых психических травм. Характеризуются кратковременностью (от нескольких минут до нескольких дней), выраженным страхом, сумеречным расстройством сознания, массивным вегетативными нарушениями (вплоть до «медвежьей болезни»), выходом с последующей конградной амнезией. Больные в силу глубоких нарушений сознания неспособны к целенаправленным действиям, несмотря на угрожающую опасность.
Выделяют 2 варианта аффективно-шоковых реакций.
1. Гипокинетический вариант («реакция мнимой смерти»).
Протекает с явлениями аффектогенного (реактивного) ступора с обездвиженностью, отсутствием реакции на окружающее, мутизмом.
2. Гиперкинетический вариант («реакция двигательной бури»).
Характеризуется острым психомоторным возбуждением с хаотическими действиями, бессвязной речевой продукцией, нецеленаправленным бегством.
Ступор и возбуждение могут сменять друг друга.
4. Истерические психозы.
Старое название «тюремные психозы», так как впервые описаны у лиц, ожидающих высшую меру наказания. Возникают у лиц с невысоким интеллектом, примитивных, личностно незрелых, с истерическими чертами характера. Относятся к примитивным защитным реакциям.
Характеризуются демонстративностью поведения, механизмами «условной желательности» и «бегства в болезнь». Могут напоминать симулятивное поведение, но протекают на фоне аффективно-суженного или сумеречного расстройства сознания, вызванного сильным страхом за свою жизнь. Продолжительность – несколько недель. Имеют несколько вариантов.
1. Синдром Ганзера. Самый тяжелый, единственный протекает с сумеречным расстройством сознания, остальные с аффективно суженным. Этим определяется специфика проявлений: симптомы «миморечи» и мимомодействия» не в плоскости задаваемого вопроса и ситуации. Это свидетельствует о действительной неспособности больного понять смысл происходящего. Характеризуется растерянностью, нелепыми действиями и бессмысленной речью.
2. Псевдодеменция. Напоминает синдром Ганзера. Более легкий, протекает на фоне аффективно суженного сознания. Отмечаются симптомы «миморечи» и «мимодействия» в плоскости задаваемого вопроса и ситуации, что свидетельствует о понимании смысла происходящего. Поведение носит характер демонстрации глубокого слабоумия, но диссоциирует с реальной ориентировкой в ситуации.
3. Пуэрилизм. Поведение носит подчеркнуто детский характер (интонации, манера выражаться, мимика, эмоциональные реакции, отношение к окружающим). Отмечается диссоциация с тревожным настроением и манерами и привычками взрослого человека.
4. Синдром бредоподобных фантазий. Характеризуется аффективно суженным сознанием, тревогой, с которой контрастируют высказываемые идеи величия, смысл которых в демонстрации уверенности в благополучном исходе, благодаря вмешательству высокопоставленных покровителей, знатных родственников, внесению крупного залога и пр.
5. Синдром одичания. Выражается в демонстрации регресса до уровня животного существования с утратой речи, человеческих навыков поведения. Протекает на фоне суженного сознания.
5. Сложные реактивные психозы.
Включают в себя реактивные депрессии и реактивные бредовые психозы.
1. Реактивные депрессии. Самые распространенные, составляют 40% всех реактивных состояний, характеризуются различными клиническими проявлениями.
а) Простая меланхолическая депрессия. Характеризуется подавленностью, сосредоточенностью на психотравмирующей ситуации. Отмечаются идеи самообвинения, но в тоже время стремление в чем-то оправдать себя, найти смягчающие вину обстоятельства. Наблюдаются снижение аппетита, нарушения сна.
При нарастании тяжести состояния может переходить в депрессивно-параноидный синдром. Появляется психомоторная заторможенность, идеи самообвинения, связанные с ситуацией, критическим анализом своего поведения, поглощенность переживаниями, суицидальные мысли и попытки.
б) Истерическая депрессия. Депрессия мало выражена, но внешние ее проявления преувеличены. Поведение театрально, призвано подчеркнуть тяжесть переживаний. Стремятся вызвать сочувствие, жалость к себе, оправдывают себя и обвиняют других. Сниженный аффект носит тоскливо-раздражительный характер. Могут открыто высказывать суицидальные намерения. Возможны другие истерические симптомы: элементы псевдодеменции и пуэрилизма, афония, астазия-абазия, истерические припадки, галлюцинации.
в) Астеническая депрессия. Характеризуется чувством обреченности, подавленностью с ощущением собственного бессилия, пассивным ожиданием трагической развязки, заторможенностью. Сочетается с выраженной психической истощаемостью, слезливостью, раздражительной слабостью, соматическим истощением.
г) Тревожная депрессия. Чаще всего наблюдается в ситуациях с неопределенной развязкой. Характеризуется выраженной тревогой, не выходящей за пределы психотравмирующей ситуации, двигательным беспокойством, бессонницей.
Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, протекающие несколько часов или дней расстройства (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная депрессия и реактивный параноид).
Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Хотя точные данные о распространенности получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, количество таких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофренией и МДП. Несколько чаще встречается реактивная депрессия. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (война, землетрясение и пр.).
Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоровья, однако в некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождаться печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (постгравматический невроз).
Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако вскоре жизнь предоставила ученым широкое поле для изучения явления, которое перестало быть эксквизитным. Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими
факторами:
n военными действиями;
n природными и искусственными катастрофами;
n террористическими актами (в том числе взятием в заложники);
n отбыванием заключения в местах лишения свободы;
n насилием и пытками.
Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, зачастую ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью
наркотических веществ или алкоголя.
Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потеря близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор (стресс-фактор) может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.
Более важную, чем при других расстройствах в F43.-, роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникло бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).
Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Регрессивные феномены у детей, такие как энурез или детская речь или сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики. При преобладании этих черт следует использовать F43.23.
Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев (кроме F43.21 - пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации). При сохранении симптоматики диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной, а какой-либо продолжающийся стресс может быть закодирован с помощью одного из "Z"-кодов Класса XX МКБ-10.
Контакты с медицинской и психиатрической службами вследствие нормальных реакций горя, которые соответствуют культуральному уровню данного лица и, обычно, не превышают 6 месяцев, не должны обозначаться кодами этого Класса (F), а должны квалифицироваться с помощью кодов Класса XXI МКБ-10, такими как, Z-71.- (консультирование) или
Z73.3 (стрессовое состояние, не классифицируемое в других рубриках). Реакции горя любой длительности, оцениваемые, как анормальные вследствие их формы или содержания, должны кодироваться как F43.22,
F43.23, F43.24 или F43.25, а те, которые остаются интенсивными и продолжаются более 6 месяцев, - F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации).
Диагностические указания:
Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:
а) формой, содержанием и тяжестью симптомов;
б) анамнестическими данными и личностью;
в) стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом.
Наличие третьего фактора должно быть четко установлено и должны быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если стрессор относительно мал и если временная связь (менее 3 месяцев) не может быть установ-
лена, расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися признаками.
Включаются:
- культурный шок;
- реакция горя;
- госпитализм у детей.
Исключается:
- тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0).
При критериях расстройств адаптации клиническая форма или преобладающие признаки должны быть уточнены по пятому знаку.
Истерические психозы — неоднородные по клинической картине психотические состояния (истерическое сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, истерический ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые в большинстве случаев невозможно четко разграничить. В зависимости от тяжести и длительности реакции бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Могут протекать остро, подостро, реже встречаются затяжные психозы.
Классическим проявлением истерии является большой истерический припадок (так называемая большая истерия, по терминологии Шарко), который представляет собой сочетание двигательных дисфункций по типу возбуждения со снижением уровня сознания (именно последнее и позволяет отнести это состояние к расстройству психотического уровня). Основной клинической проблемой при этой форме истерии является дифференцирование от большого эпилептического припадка и височной эпилепсии. Большой истерический припадок, как правило, отличается такими типичными признаками, как:
1) появление в травмирующих ситуациях;
2) отсутствие ауры;
3) осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на что-либо мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм;
4) длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более);
5) отсутствие типичной для эпилепсии последовательности: кратковременная тоническая фаза — более длительная клоническая фаза;
6) появление во время припадка беспорядочных, размашистых и некоординированных движений конечностями, гримас (нередко с судорожным сжиманием век), неупорядоченных клинических судорог и тонического напряжения, театральных поз, движений, напоминающих таковые при половом сношении, иногда изгибание тела дугой (≪истерическая дуга≫), криков, плача или смеха;
7) задержка дыхания с цианозом, но без серого оттенка;
8) сохранение реакции зрачков на свет;
9) нормальные или несколько повышенные глубокие рефлексы;
10) отсутствие симптома Бабинского;
11) отсутствие закусывания губ и языка, непроизвольного мочеиспускания и стула (если в отдельных случаях непроизвольное мочеиспускание случается, то происходит оно одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами);
12) отсутствие потери сознания, лишь сужение его;
13) явная изменчивость симптоматики в случаях, когда окружающие проявляют к припадку интерес;
14) возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем;
15) внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и отсутствием сонливости;
16) избирательная амнезия на период припадка;
17) отсутствие на ЭЭГ во время припадка судорожной биоэлектрической активности. В связи с патоморфозом истерии такие припадки встречаются все реже, а ранее они могли принимать даже характер локальных эпидемий (по механизмам индуцирования).
Истерическое сумеречное помрачение сознания по механизму возникновения и некоторым клиническим проявлениям близко к острым аффективно-шоковым реакциям. Реактивные психозы с сумеречным помрачением сознания, так же как и аффективно-шоковые реакции, нередко наблюдаются в военной обстановке. В отличие от острых аффективно-шоковых психозов, при истерических сумеречных состояниях не бывает полного выключения высших корковых функций. Характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию, избирательная фрагментарность последующей амнезии. Клиническую картину истерических сумеречных состояний отличает мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться иногда до 1–2 недель. Выход из психоза постепенный.
Псевдодеменция — мнимое, кажущееся слабоумие. Псевдодеменция возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами ≪миморечь≫ и действиями ≪мимодействия≫. Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т. д. Содержание неправильных ответов (≪миморечь≫ больных псевдодеменцией), в отличие от негативистической речи кататоников, всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, он не в заключении, у него блестящие перспективы). То же относится и к ≪мимодействиям≫ (например, в особенно выраженных случаях больные надевают туфли на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т. п.).
| 05_Холера |
| 10.4. Исследование регистров |
| 1112 |
| 12 |
| 1568 |
| 1673 |
| 17 |
| 1703 |
| 2.2. Практическая работа к теме |
| 2091 |