Противопоказаниями к тесту инсулина являются ишемическая болезнь сердца, выраженный атеросклероз, артериальная гипертензия, недавние кровотечения в желудочно-кишечном тракте, сахарный диабет. В результате всех этих ограничений инсулиновый тест в клинической практике используется сравнительно редко. После окончания инсулинового теста рекомендуется пациенту сладкое питье и пирожное, необходимо наблюдение за ним по крайней мере в течение часа.
Распространенным парентеральным стимулятором является гистамин. В клинической практике чаще пользуются простым гистаминовым тестом, чем максимальным гистаминовым тестом Кея. В первом случае пациенту подкожно вводят 0,1% раствор гистамина дигидрохлорида из расчета 0,01 мг на 1 кг массы тела, во втором - на 1 кг массы тела вводят 0,025 мг гистамина дигидрохлорида.
Некоторые авторы признают преимущества максимального гистаминового теста Кея, однако, как отмечают другие, его применение часто дает побочные явления. Уместно добавить, что и обыкновенный гистаминовый тест нередко плохо переносится пациентами и вызывает выраженную головную боль, головокружения, резкую гиперемию лица, тахикардию, даже коллаптоидные состояния.
В отсасываемом желудочном соке может наблюдаться кровь. Плохая переносимость обыкновенного гистаминового теста в группе 583 больных нами наблюдалась в 2,1% случаев. Коллаптоидные состояния, видимо, следует объяснить расширением периферических сосудов и увеличением их проницаемости под влиянием гистамина. Однако у пациента с артериальной гипертензией после обыкновенного гистаминового теста мы наблюдали противоположный эффект - выраженный гипертонический криз. Надо думать, его причиной было сосудосуживающее действие гистамина на центральные сосуды при выраженном атеросклерозе.
Гистаминовый тест обычно вызывает более мощную реакцию кислотообразующих желез, чем пробные стимуляторы. Поэтому некоторые авторы рекомендуют его использовать вместо последних. Однако такой подход неверен, так как гистаминовый тест свидетельствует лишь о максимальной кислотообразующей способности желудочных желез, а пробный стимулятор - о функции всех рефлекторных и гуморальных звеньев, участвующих в желудочном кислотообразовании. Индивидуальное планирование хода исследования в зависимости от базальной внутрижелудочной среды пациента в этом отношении имеет важное преимущество - в результате значительного сокращения количества исследований, в которых показано использование гистаминового теста, значительно уменьшаются риск осложнений и частота неприятных ощущений у пациентов. Во время рН-метрического исследования гистаминовый тест используется только при отсутствии или слабовыраженном кислотообразовании в результате действия пробного стимулятора.
Вышесказанное свидетельствует о необходимости осторожного подхода к использованию гистаминового теста и соблюдения конкретных противопоказаний к этому препарату. Последними являются беременность, недостаточность кровообращения, стенокардия, состояния после инфаркта миокарда, артериальная гипотензия, выраженная артериальная гипертензия, кровотечение в желудочно-кишечном тракте и период в 2...3 нед после его прекращения, подозрение на феохромоцитому, возраст пациента свыше 65...70 лет. Ряд авторов считают противопоказанием и аллергические состояния, например бронхиальную астму, однако, так как экзогенное введение гистамина не вызывает аллергических реакций, это противопоказание следует считать относительным. Нередко самочувствие пациента после теста гистамина удается улучшить предварительным введением (за 30 мин) антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен и др.). Однако побочные эффекты это не исключает. Кроме гистамина, за рубежом применяют также его аналоги, например, менее токсичный гисталог.
В целях улучшения качества исследования кислотообразующей функции желудка с 1962 г., когда из слизистой оболочки антральной части желудка впервые был получен гастрин (R. Gregory, H. Tracy), проводятся работы по созданию его синтетических препаратов, лишенных нежелательных побочных явлений гистамина. Возможно, что гастрин индуцирует гистидиндекарбоксилазу и увеличивает образование гистамина или же стимулирует образование ацетилхолина в парасимпатических нервах.
Фармакологическим комитетом в 1974 г. был разрешен к клиническому изучению первый отечественный синтетический препарат гастрина - пентагастрин, созданный в ордена Трудового Красного Знамени Институте органического синтеза АН Латвийской ССР. Мы проводили как экспериментальное, так и клиническое изучение этого препарата. В 23 экспериментах на 4 собаках (кафедра патологической физиологии Рижского медицинского института, Д.К. Вилла) с применением рН-зонда с двумя оливами и системой для забора желудочного содержимого и гастрополиграфа перекрестным путем сопоставили эффективность обыкновенного гистаминового и пентагастринового тестов. У собак гистамин повлиял несколько в большей степени на внутрижелудочный рН, чем пентагастрин; в то же время последний вызвал более значительное увеличение выделения желудочного секрета.
В совместных работах с Н. А. Скуя [Скуя Н.А., Лея Ю.Я., 1975; Лея Ю.Я., Скуя Н.А., 1976] пентагастриновый тест мы применили у 104 больных с рН кислотообразующей зоны желудка более 2.
Исследование проводили рН-зондом с двумя оливами и портативным рН-метром ОР-2. 40 больных были исследованы дважды: в первый раз применяли обыкновенный гистаминовый тест, а во второй - пентагастриновый. Гистамина дигидрохлорид вводили подкожно по 0,01 мг на 1 кг массы тела, а пентагастрин - 0,006 мг на 1 кг массы. Для уточнения доли рефлекторного влияния пентагастрина на кислотообразующий аппарат желудка исследования у этой группы пациентов мы продлили на 1 ч и в течение этого времени на фоне действия пентагастрина или гистамина следили за кислотообразованием и секрецией желудка после применения блокирующего теста атропина. Пентагастрин более эффективно воздействовал на кислотообразование и секрецию желудка, чем гистамин. При всех исследованных видах желудочного кислотообразования рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка у больных после введения пентагастрина оказался меньше, чем после гистамина, а количество выделенного желудочного сока - больше. Под влиянием атропина как на фоне действия пентагастрина, так и гистамина внутрижелудочный рН увеличивался, а количество желудочного сока - уменьшалось.
У 7...20% пациентов после подкожного введения пентагастрина описаны легкие побочные явления (при внутривенном введении препарата они выражены сильнее): головная боль, чувство слабости в ногах, кратковременное снижение артериального давления, тошнота, приступообразные боли в животе. Однако по сравнению с побочным действием гистамина они гораздо легче и практически не требуют прекращения исследования. В наших наблюдениях выраженных побочных явлений после введения пентагастрина не было.
Лучшая переносимость пентагастрина по сравнению с гистамином очень важна для клиники, так как не только улучшает самочувствие пациентов во время исследования, но и расширяет возможности применения теста для определения максимальной кислотообразующей способности желудка.
Блокатор кислотообразующих желез. Вопросы торможения активного кислотообразования желудка уже давно интересуют клиницистов. Полученные данные рН-метрии показали, что применяемые для нейтрализации соляной кислоты в желудке антациды действуют кратковременно и часто их употребление не обосновано. Медикаментозные средства, которые блокируют кислотообразующую функцию желудка, по их действию делят на несколько типов: тормозящие рефлекторные влияния на желудок - обычно уменьшающие влияние блуждающего нерва (атропин и ганглиоблокаторы); тормозящие гормоны - к ним относятся вещества, уменьшающие секрецию гастрина (прокаин, атропин); уменьшающие васкуляризацию желудка (адреналин); задерживающие его секреторную деятельность и др. соляная кислота желудок стимулятор
Практика показывает, что в утренние часы исследования в базальных условиях у большинства пациентов внутрижелудочная среда кислая. Если рН кислотообразующей зоны желудка при этом менее 2, как уже отмечалось, стимулирование кислотообразующих желез надо считать необоснованным и показано применение блокатора. По сравнению со стимуляторами блокаторы кислотообразующих желез начали применяться сравнительно недавно. К ним в первую очередь относятся эталон холинолитических средств - атропин, а также разные комбинации медикаментов.
Атропиновый тест. м-Холинорецепторы желудка и кишечника обладают особенно высокой чувствительностью к атропину: последний блокирует их в дозах, не вызывающих еще расширения зрачков и тахикардию. Блокируя м-холинореактивные системы, атропин делает их нечувствительными к ацетилхолину, выделяющемуся в окончаниях холинергических постганглионарных нервов. Вследствие этого прерывается поток импульсов, поступающих на органы. Действие атропина, названное рядом зарубежных авторов «медикаментозной ваготомией», сводится к уменьшению интенсивности секреции и эвакуаторной функции желудка. Следовательно, атропин ликвидирует эффекты возбуждения парасимпатических нервов, в том числе рефлекторную секрецию желудочного сока.
В диагностическо-эндоскопическом отделении ЦГЭД [Даниланс А.Я., Лея Ю.Я., 1970; Скуя Н.А., Орликов Г.А., 1983] и в лаборатории патофизиологии желудка Латв. НИИ экспериментальной и клинической медицины у пациентов с сильнокислой внутрижелудочной средой в базальных условиях изучена возможность применения атропина в качестве диагностического и прогностического теста.
64 пациента мы исследовали с помощью гастрополиграфа или портативного рН-метра и рН-зонда с двумя или тремя оливами закрытого типа. После регистрации базальных показателей желудочного кислотообразования в течение 1 ч подкожно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и продолжали наблюдение еще час. Атропиновый тест оценивали по степени увеличения рН кислотообразующей зоны желудка: сильный эффект (увеличение рН выше 2,0), средний (от 1 до 2), слабый (от 0,5 до 1) и незначительный или отрицательный (до 0,5). Было обнаружено, что тест атропина дает дополнительные ценные сведения о функциональном состоянии желудка. Эффективность этого теста у больных язвой двенадцатиперстной кишки, особенно при «нейровегетативном варианте язвы», была меньше, чем при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В случаях клинически выраженного гипертонуса нервных центров эффективность атропинового теста оказалась меньше по сравнению с их нормотоническим состоянием.
Для уточнения роли рефлекторного и гуморального компонента в генезе высокоактивного желудочного кислотообразования мы сопоставили эффективность атропинового теста с заключительным клиническим диагнозом у 508 стационарных больных с наиболее частыми заболеваниями органов системы пищеварения. Были использованы как рН-зонды с двумя оливами закрытого типа, так и с системой для забора желудочного содержимого. Оказалось, что эффективность теста значительно варьирует. Сильный и средний эффекты чаще отмечались у больных с язвой желудка, с зарубцевавшейся язвой желудка или/и двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями печени, желчных путей и кишечника. В то же время при эзофагите, остром гастрите, раздраженном желудке, гастродуодените, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, язве двенадцатиперстной кишки, хроническом панкреатите, хроническом аппендиците и неспецифическом язвенном колите чаще всего констатировался слабоположительный или отрицательный тест атропина.
Одновременно было обнаружено, что среднее время после инъекции атропина, через которое происходило наибольшее увеличение рН, и средняя продолжительность увеличения внутрижелудочного рН сравнительно высоки. Об эффективности теста практически всегда судят в течение 1 ч после инъекции атропина, а наибольшее увеличение внутрижелудочного рН часто наблюдается только к концу этого периода. За динамикой рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка, а также двенадцатиперстной кишки мы проследили у 7 больных с язвой двенадцатиперстной кишки во время продолжительных исследований с использованием рН-микрозонда. Было обнаружено, что максимальные значения внутрижелудочного рН наблюдаются к концу второго часа после введения атропина. Эти данные следует иметь в виду при оценке результатов атропинового теста.
Эффективность теста у упомянутых 508 больных несколько нарастала с увеличением продолжительности заболевания. У больных с сильным и средним эффектом по сравнению с больными со слабым и отрицательным период времени, через который исчезли основные жалобы, также оказался меньше. Следовательно, консервативная медикаментозная терапия у лиц, хорошо реагирующих на атропин, оказалась более эффективной, чем у лиц со слабыми реакциями. Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном истощении кислотообразующего аппарата желудка у пациентов с высокой эффективностью теста. Это предположение подтвердилось в работах наших студентов Б.И. Петскоя и Р.Ф. Калинки. Учитывая, что холестерин входит в состав клеточных мембран, Б.И. Петскоя изучала его количество в желудочном секрете и выявила, что с увеличением эффективности теста повышается уровень холестерина. Исследования Р.Ф. Калинкой биоптатов ткани желудка при этом подтвердили наличие более выраженных атрофических сдвигов в слизистой оболочке желудка.