Наибольшие количества желудочного секрета вырабатывались у больных с отрицательным и слабым эффектом теста. Под влиянием атропина количество желудочного секрета уменьшилось во всех группах исследованных лиц. Следовательно, в отличие от желудочного кислотообразования, секреция после введения атропина в большей или меньшей мере уменьшается практически у всех пациентов. В степени уменьшения желудочного секрета между группами исследованных нами больных с разной эффективностью теста существенных отличий не отмечалось. Несколько менее выраженное уменьшение имелось при средней и сильной эффективности, но в этих случаях общее количество желудочного секрета также было меньше.
Выраженная ответная реакция на введение атропина у больных язвой желудка, хроническими воспалительными заболеваниями желчевыводящей системы как будто свидетельствует о рефлекторной, в то же время как маловыраженная реакция в случаях язвы двенадцатиперстной кишки, панкреатите и т.п. - о гуморальной природе кислотообразования желудка. Однако при оценке эффективности теста у последних больных необходимо также считаться с наличием в желудке большего количества кислого содержимого, на эвакуацию которого уходит определенное время. В это время внутрижелудочная среда, по крайней мере в антральном отделе желудка, остается кислой, и атропиновый тест оценивается как малоэффективный. У первых больных чаще отмечается истощение кислотообразующего аппарата и меньшее количество желудочного секрета. В частности, изучение эффективности теста в случаях нарушения эвакуации из желудка (например, при пилоростенозе) достоверных данных не представляет.
Вышеприведенные данные позволяют заключить, что введение атропина при сильнокислой внутрижелудочной среде (рН кислотообразующей зоны менее 2) в базальных условиях целесообразно использовать в качестве диагностического и прогностического теста. Результаты рН-метрии желудка во время действия атропина позволяют дифференцировать желудочное кислотообразование рефлекторного и гуморального происхождения. При первом показатели кислотообразования под влиянием атропина уменьшаются, а при втором - не меняются или меняются незначительно. Без гистамина и ему подобных веществ причиной желудочного кислотообразования гуморального происхождения может быть также гипер-гастринемия. Кроме этого, результаты атропинового теста в известной степени позволяют прогнозировать течение, например, язвы двенадцатиперстной кишки - отрицательный тест свидетельствует о более тяжелом течении язвенной болезни. Полученные результаты позволяют также предсказать эффект терапевтического воздействия холинолитических препаратов на кислотообразование и секрецию конкретного пациента и, в известной степени, - эффективность консервативной терапии вообще.
В то же время оценку эффективности теста атропина лишь по сдвигам внутрижелудочного рН следует признать не вполне объективной, ибо она не отражает изменения секреторной функции желудка. Более объективные данные можно получить, определяя количество водородных ионов в желудочном секрете или объем кислого компонента желудочного секрета (см. гл. 7). Об эффективности теста при этом судят по уменьшению изучаемого показателя в процентах к его исходному уровню.
Тест атропина, как правило, пациентами переносится хорошо.
Противопоказаниями к применению атропина являются глаукома, аденома предстательной железы.
Комбинированный блокатор. Для врача весьма заманчива возможность прогнозировать эффективность ваготомии. Для этого предложено использовать атропин и бензогексоний - так называемая медикаментозная ваготомия. О роли блуждающего нерва в поддержании высокого уровня кислотообразования желудка судят, сопоставляя показатели стимулированного желудочного кислотообразования до и после медикаментозной ваготомии. Теоретически обоснованно прогнозирование хороших результатов ваготомии именно у тех пациентов, у которых медикаментозная ваготомия была эффективной, т.е. привела к снижению кислотообразования желудка. Однако эти теоретические предпосылки не всегда подтверждаются клиническими наблюдениями. Пациенты, у которых наблюдается сильный и средний эффект атропинового теста, обычно хорошо поддаются консервативной терапии и в хирургических методах лечения не нуждаются.
В целях оценки роли не только холинергических, но и адренергических систем в развитии внутрижелудочной кислотности, определяемой натощак, И.Т. Абасов и И.М. Иоф (1976) рекомендуют применение комбинированного секреторного теста - атропин с анаприлином (индерал, обзидан): после исследования внутрижелудочного рН в базальных условиях пациенту вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и через 45 мин - бета-адреноблокаторы - 0,04 г обзидана в 30 мл теплой кипяченой воды внутрь или индерал 0,02 г сублингвально, после чего внутрижелудочный рН исследуется в течение 45 мин. Этот тест не следует использовать у пациентов с нарушением атриовентрикулярной проводимости, выраженной недостаточностью кровообращения и у лиц, склонных к аллергическим реакциям.
Данные о повышенном уровне гистамина в крови у больных с высокой кислотообразующей функцией желудка выдвинули предположение о роли гистамина и гистаминоподобных веществ в возникновении и поддержании базального кислотообразования. Большие надежды возлагались на антигистаминные препараты, однако проверка их действия показала, что эти вещества не тормозят работу обкладочных клеток и не предупреждают возникновения экспериментальных язв желудка. Установлено, что израсходованный для секреции соляной кислоты гистамин быстро замещается гистамином, образованным в усиленном процессе декарбоксилирования гистидина. Логично было ожидать прекращения кислотообразования при блокировании этих ферментов, но экспериментальное применение ингибиторов гистидиндекарбоксилазы или не оказывало влияния на секрецию соляной кислоты, или только ограничивало ее. Наконец, представлялось возможным достичь уменьшения уровня свободного гистамина в крови и кислотообразования желудка введением гистаминазы. Однако проведенные эксперименты не подтвердили правильности высказанного предположения.
В целом, наиболее эффективным в блокировании кислотообразующей функции желудка оказалось сочетанное применение холинолитиков, антигистаминных препаратов и ганглиоблокаторов. Из примененных нами более чем у 300 больных 30 комбинаций отмеченных средств самой эффективной оказалась комбинация атропина сульфата с пипольфеном и бензогексонием. Однако и эта комбинация не прекращала желудочное кислотообразование у всех пациентов.
Следует особенно подчеркнуть необходимость осторожного применения ганглиоблокаторов в связи с опасностью ортостатической гипотензии, особенно у амбулаторных пациентов.
Следовательно, блокирование желудочного кислотообразования лекарственными средствами во многих случаях невозможно. Это в значительной степени связано с трудностями торможения секреции соляной кислоты, поддерживаемой биологически активными веществами, обмен которых недостаточно изучен. Кроме того, для многих биологически активных веществ эффективными блокирующими препаратами мы не располагаем. В то же время в терапевтическом аспекте вопрос о блокировании высокоактивного базального кислотообразования представляет большую практическую важность.
Таким образом, современное исследование кислотообразующей и секретной функции желудка должно осуществляться по конкретному, целенаправленному плану. Логическим и правильным является попытка во время исследования моделировать разные условия пищеварения и получить весьма важные для клиники функционально-диагностические сведения. Базальными условиями моделируется межпищеварительный период, а пробным стимулятором - процесс пищеварения в желудке. Парентеральные стимуляторы помогают выявить максимальную кислотообразующую способность желудка, а блокатор кислотообразующих желез - долю рефлекторного механизма в генезе непрерывного кислотообразования и прогнозировать эффективность консервативного лечения.
Щелочное время и интрагастральное титрование соляной кислоты. После введения в верхний отдел желудка через дополнительный канал рН-зонда 0,5...1 г раствора натрия бикарбоната в 30 мл кипяченой воды при 37°С (щелочной тест Неллера) можно наблюдать за степенью и продолжительностью увеличения внутрижелудочного рН. Щелочным временем называют его отрезок с момента увеличения рН в результате введения щелочи до возвращения этого показателя к исходному уровню. Щелочное время в основном уменьшается при выраженном кислотообразовании и, наоборот, увеличивается при низкой кислотообразующей активности желудка. В норме после введения щелочи внутрижелудочная среда още-лачивается до нейтральной [Абасов И.Т., Иоф И.М., 1976], щелочное время составляет 17...28 мин. После стимуляции кислотообразующего аппарата желудка в случаях выраженной активности желудочных желез (например, при язве двенадцатиперстной кишки) этот показатель уменьшается вдвое.
Неоднородные изменения щелочного времени в основном объясняются тем, что секрет желудка не является водным раствором соляной кислоты, а у разных пациентов содержит разное количество слизи, белка и других составных частей, которые влияют на реакцию между соляной кислотой и щелочью. Кроме того, результаты пробы зависят от положения зонда в желудке и от скорости эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Рядом авторов производилась попытка индивидуализировать количество вводимого в желудок раствора бикарбоната натрия-произвести интрагастральное титрование соляной кислоты под контролем рН-зонда с двумя оливами [Михайличенко О.И. и др., 1976; Лендьел М.Ф., Гайсак М.А., 1984] или под контролем анализа желудочного содержимого [Hogan D. et al., 1983; Bonfils S. et al., 1984]. Раствор натрия или калия бикарбоната постепенно вводился в верхний отдел желудка, и о нейтрализации соляной кислоты судили по снижению показателей внутрижелудочной кислотности. Под контролем рН-электрода в области тела желудка и блока автоматического титрования осуществлялось также автоматическое внутрижелудочное титрование до рН 7 [Шлыков И.А., 1984].
Теоретически такие способы определения количества соляной кислоты кажутся очень перспективными, однако полученные в диагностически-эндоскопическом отделении ЦГЭД результаты интрагастрального титрования часто оказывались малоадекватными. Причиной этого может быть как стекание щелочи по зонду до измеряющего электрода или оливы для забора сока, вследствие чего рН антрального отдела становится высоким и без достаточной нейтрализации соляной кислоты в желудке, так и гелеобразное состояние желудочного секрета, в процессе титрования требующее тщательного перемешивания. Следовательно, как при щелочном тесте, так и при попытке интрагастрального титрования соляной кислоты раствором натрия бикарбоната имеется реальная возможность получить неадекватные результаты. Очевидно, и их математическая обработка [Циммерман Я.С., Вержбицкий Ф.Р., 1982] не в состоянии исправить возникшую в процессе титрования погрешность. В то же время сам принцип интрагастральной нейтрализации соляной кислоты правилен, и, надо надеяться, что результаты будущих исследований позволят выполнять его достаточно точно.
Аспирация секрета желудка. Для полноценной функциональной диагностики кислотообразования желудка необходимо осуществить полное отсасывание вязкого желудочного секрета, что представляет собой нелегкую задачу. Существуют две основные разновидности аспирации секрета желудка: ручная аспирация шприцем и разные способы автоматической аспирации. Автоматическая аспирация желудочного секрета заслуживает предпочтения при групповом обследовании пациентов, так как медицинскому работнику при обследовании 10 лиц в течение 10... 15 мин не всегда удается выполнить около 30 манипуляций, тем более если 10 из них представляют собой забор всего желудочного секрета шприцем. Само собой разумеется, что точность работы при таком исследовании весьма относительна.
Г.Ф. Коротько показано, что отрицательное внутрижелудочное давление (20...30 мм рт.ст.) усиливает желудочную секрецию с выделением пепсиногена, ионов С1 и соляной кислоты. Учитывая эти данные, вязкость желудочного секрета и более высокое расположение манометра по сравнению с уровнем желудка пациента, в интересах получения адекватных результатов, показания манометра при автоматической непрерывной аспирации желудочного секрета, очевидно, не должны быть ниже 40 мм рт.ст.
Использование при аспирации более низкого давления, кроме того, может стать причиной присасывания зонда к слизистой оболочке желудка или даже легкого повреждения последней.
Наиболее частыми причинами неудачной аспирации желудочного секрета являются:
- расположение оливы для забора вне желудочного секрета или вне пути его эвакуации из желудка в результате недостаточной глубины введения или скручивания зонда в верхней части желудка, анатомических особенностей желудка и т. п.;
- закупорка трубки для забора желудочного секрета остатками пищи или пробного стимулятора;
- применение для забора желудочного секрета неадекватного отрицательного давления. Если давление недостаточное, забор вязкого желудочного секрета не происходит. С другой стороны, если давление слишком низкое, олива зонда часто присасывается к слизистой оболочке желудка и отсасывание секрета не обеспечивается.
В отмеченных случаях желудочный секрет не забирается или забирается неадекватное его количество.
Как уже отмечалось, разные примеси (слюна, жидкий пробный стимулятор, кровь, экссудат, содержимое двенадцатиперстной кишки) меняют состав желудочного содержимого. Какая-то часть слюны, несмотря на просьбу выплевывать ее, все же пациентом нередко проглатывается. Пробный стимулятор, особенно при замедленной эвакуации из желудка, уменьшает кислотность желудочного секрета. Для увеличения точности результатов исследования (во избежание отсасывания пробного стимулятора) в этих случаях целесообразно в течение получаса после введения пробного стимулятора забор желудочного содержимого не производить. Однако и тогда нет гарантии получения чистого секрета желудочных желез.
Особенно нужно считаться с нейтрализующим и патогенетическим действием на желудок содержимого двенадцатиперстной кишки при дуоденогастральном рефлюксе.
Образцы желудочного содержимого, имеющие примесь желчи, необходимо анализировать с учетом отмеченного рефлюкса или вообще не учитывать.