Проведение рн-метрии желудка
Традиционное исследование секреции желудка проводится в 2 этапа: в базальных условиях и после введения стимулятора кислотообразования. Однако, с физиологической точки зрения, такую постановку исследования нельзя считать правильной. Рассмотрим механизм нормальной и патологической секреции соляной кислоты в желудке (рис. 11). В норме не только адекватное действие соответствующих раздражителей на зрительный, обонятельный, слуховой и другие органы чувств приводит к выделению соляной кислоты; ее секреция, как известно, стимулируется пищей или пробным стимулятором из самого желудка. От рецепторного аппарата этого органа идут афферентные импульсы в ЦНС, от которой после трансформации афферентные импульсы направляются к гастринвырабатывающим клеткам в пилороантральном отделе желудка. Начинает выделяться гастрин, который гуморальным путем достигает кислотообразующей зоны желудка и способствует выделению соляной кислоты. Таким образом можно было бы представить себе механизм выделения соляной кислоты на фоне нейтральной внутрижелудочной среды в исходном состоянии.
Рис. 11. Схема нормальной и патологической секреции соляной кислоты в желудке.
1 - условная стимуляция; 2 - пищевой (пробный) стимулятор. R - рецептор-ный аппарат желудка;
G -гастрин; Н - гистамин и гистаминоподобные вещества.
Однако, как показывает клиническая практика, у большинства пациентов при исследовании в базальных условиях в утренние часы внутрижелудочная среда является кислой. При этом возможно как нормальное, так и патологическое кислотообразование желудка (см. гл. 8). Причиной последнего может быть выделение в кровь биологически активных веществ, например гистамина и гистаминоподобных веществ, из очага воспаления или гастрина из гастриномы в поджелудочной железе и прямое их действие - гуморальным путем на обкладочные клетки желудка. Согласно патофизиологии, этот патологический тип кислотообразования следует отнести к неэкономному «аварийному» регулированию кислотообразующей функции.
рН-метрия желудка дает возможность реализовать качественно новый подход исследования кислотообразующей функции этого органа - индивидуальное планирование исследования в зависимости от базальной внутрижелудочной среды пациента в зоне кислотообразующих желез.
Традиционная и до сих пор еще используемая во многих медицинских учреждениях схема исследования секреции желудка - в базальных условиях и после введения стимулятора - логически не оправдана. Она сохранилась со времен использования методов отсасывания и титрования желудочного сока, когда это однотипное исследование производилось всем пациентам. Используя кибернетические понятия, желудок можно представить как «черный ящик»; за время применения традиционных методов многократно менялись «входные» раздражители - использовались различные пробные и парентеральные стимуляторы, способы их применения, однако «выход» - метод оценки полученных данных - остался прежним.
Внедрение в клиническую практику рН-метрии желудка впервые дало возможность уже с самого начала исследования следить за внутрижелудочной средой в зоне кислотообразующих и нейтрализующих желез, что дает возможность индивидуально планировать ход исследования.
Достаточно очевидно, что в результате каждого исследования, более того, такого малоприятного для пациента, как зондирование, надо получить по возможности максимальное количество информации. С целью определения функциональных возможностей кислотообразующего аппарата желудка его стимуляция логически оправдана в тех случаях, в которых кислотообразующие железы не находятся в стимулированном состоянии или же уровень их стимуляции низкий, т.е. когда внутрижелудочная среда в кислотообразующей зоне близка к нейтральной или является слабокислой. С другой стороны, при сильнокислой внутрижелудочной среде в этой зоне в базальных условиях (рН менее 2) стимуляция практически важных результатов не дает. Обычно рН кислотообразующей зоны при этом существенно не меняется или несколько снижается (чаще всего в пределах погрешности работы сурьмяно-каломельного электрода). В таких случаях практически без ущерба для качества результатов через 15...20 мин после получения достоверных данных о сильнокислой внутрижелудочной среде в базальных условиях исследование можно считать законченным.
15 лет назад в диагностическо-эндоскопическом отделении ЦГЭД мы применяли именно такой порядок проведения рН-метрии желудка. Однако в дальнейшем оказалось, что ценные диагностические сведения в случаях сильнокислой внутрижелудочной среды удается получить при использовании блокатора кислотообразующих желез.
Таким образом, обоснованный порядок проведения рН-метрии желудка у пациента зависит от кислотности внутрижелудочной среды в базальных условиях - если рН кислотообразующей зоны желудка превышает 2, применяется стимулятор кислотообразующих желез. В случаях же сильнокислой внутрижелудочной среды - рН кислотообразующей зоны менее 2 - показано использование блокатора кислотообразующих желез. Величина рН 2 была принята за границу оценки активного желудочного кислотообразования исходя из оптимальной активности протеолитических ферментов желудка в зоне рН 1,5...2,0.
рН-метрия желудка проводится следующим образом. После правильного расположения рН-зонда в желудке вилка его штепсельного разъема подключается к аппаратуре для непрерывной регистрации рН или к портативному рН-метру, а каломельный электрод прикрепляется к руке пациента. рН-метрическое исследование начинается после прогревания аппаратуры. Если в групповом исследовании пациентов используются рН-зонды с системой для забора желудочного содержимого, после отсасывания всего содержимого желудка натощак в течение 1 ч исследуют базальную секрецию и в течение еще 1 ч - секрецию после введения стимулятора или блокатора кислотообразующего аппарата желудка. Желудочный секрет каждого пациента собирают в три колбы. Кроме того, у всех больных через каждые 10... 15 мин измеряют рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка. Количество полученного желудочного содержимого, величины внутрижелудочного рН, а также, если их определяют, - количество свободной соляной кислоты и общую кислотность - отмечают на специальных бланках (стр. 16). По окончании исследования изменения рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка на бланках изображают графически.
Стимуляция кислотообразующих желез. Раньше сравнительно большое внимание обращалось на исследования двух фаз секреции соляной кислоты: первой (сложнорефлекторной) и второй (нейрохимической, или нейрогуморальной) фазы. В качестве стимулятора первой фазы использовался инсулин, посредством гипогликемии вызывающий стимуляцию парасимпатических центров, а в качестве стимуляторов второй фазы - пробные стимуляторы (раздражители) и гистамин. Не отрицая существования отмеченных фаз, такой подход к их исследованию в клинике мы считаем далеко не адекватным, так как инсулин не является начальным, а лишь одним из звеньев механизма секреции соляной кислоты, и точное проведение инсулинового теста осуществить сложно. Кроме того, во время процесса пищеварения одна фаза наслаивается на другую. Наконец, в действии пробных и парентеральных (например, гистамин) стимуляторов второй фазы имеется существенное отличие.
По основным механизмам действия все стимуляторы кислотообразующих желез желудка должны быть разделены по крайней мере на две принципиально различные группы: пробные и парентеральные. Принципиальное различие заключается в следующем. Пробные стимуляторы вводятся в желудок (см. рис. 11) и в механизме их действия участвуют несколько звеньев нейрогуморальной регуляции (рецепторы желудка, блуждающий нерв, нервные центры, гастринвырабатывающие клетки, гуморальный путь). Используемые в клинике парентеральные стимуляторы (гистамин, пентагастрин) вводятся парентерально, всасываются в кровь и гуморальным путем действуют на кислотообразующие железы желудка. Следовательно, реакция на пробный стимулятор свидетельствует об уровне функции целого нейрогуморального механизма, а на парентеральный стимулятор - свидетельствует лишь о кислотообразующей способности желудка. Большинство пробных стимуляторов являются ингредиентами пищи и в известной степени позволяют судить о кислотовыделении в желудке во время пищеварения в нем. Парентеральные стимуляторы представляют собой синтетические препараты, обычно предназначенные для выявления максимальной кислотообразующей способности желудка, и не могут давать сведений о кислотовыделении в желудке во время пищеварения. Очевидно, что в клинике эти показатели не заменяют друг друга и при исследовании пациента одинаково важны.
Пробные стимуляторы. Качества идеального пробного стимулятора должны соответствовать некоторым трудновыполнимым требованиям: он должен активно стимулировать кислотообразование желудка, обладать стандартными (неизменными) свойствами, не должен влиять на состав желудочного секрета. На практике сейчас применяют большое число пробных стимуляторов, причем большинство исследователей доказывают преимущества именно того стимулятора, которым они пользуются. Наиболее часто применяются: завтрак Боаса - Эвальда (70 г черствого белого хлеба и стакан чая), сухарный завтрак (20 г измельченных в порошок сухарей и 200 мл кипяченой теплой воды), завтрак Петровой и Рысса (300 мл 7% отвара из 21 г сухой капусты, залитой 500 мл воды), завтрак Лепорского (200 мл капустного сока из 2 кг свежей капусты), отвар зеленого чая, напиток из дрожжей, завтрак Михайлова (200 мл теплого пива), завтрак Эрманна (300 мл 5% раствора этилового спирта), комбинированный раздражитель (алкоголь, ванилин, сахар), завтрак Лобасова и Гордеева (мясной бульон, бифштекс), завтрак Катча и Калька (0,2 г кофеина в 300 мл воды), пептоновый завтрак, 10% настойка смолевки широколистной, газообразный раздражитель и др.
Необходимо учесть, что получившие сейчас в клинической практике широкое применение жидкие пробные стимуляторы имеют серьезные недостатки. Во-первых, они не всегда имеют одинаковый и постоянный состав, который меняется в зависимости от качеств субстрата, от способа его приготовления и т.п. Это особенно касается мясного бульона, а также настоя и отвара капустных листьев. Во-вторых, некоторые пробные стимуляторы отличаются неодинаковым воздействием на исследуемого. Так, 5% раствор этилового спирта не будет одинаково действовать на железистый аппарат желудка человека, никогда не употребляющего алкоголь, и человека, часто его принимающего. То же самое относится и к кофеиновому стимулятору. Есть все основания полагать, что реакции на мясной бульон (как и на капустный отвар) будут различаться у людей, часто употребляющих мясо, и у вегетарианцев. В-третьих, пробные стимуляторы разводят желудочный секрет и своими белками, пептонами, солями, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки в результате стимулированного ими дуоденогастрального рефлюкса нейтрализуют часть соляной кислоты. Вызванное этим искусственное снижение внутрижелудочной кислотности, как свидетельствуют рН-метрические исследования, нередко бывает решающим для неправильной оценки кислотообразующей функции желудка. По результатам метаболического действия на обкладочные клетки, по возможности точной дозировки и стандартизации объема лучшим признается разработанный Г. И. Дорофеевым и В. М. Успенским (1984) тест эуфиллина (0,5 эуфиллина в 300 мл воды).
Вполне понятно, что недостатки пробных стимуляторов сильно ограничивают надежность полученных результатов. Для лучшего качества исследования и получения чистого желудочного сока предлагались полное отсасывание (через определенное время) введенного пробного стимулятора и механическая стимуляция желудка баллоном. По механизму действия механический стимулятор близок к пробным стимуляторам. Во время исследования на гастрополиграфе осуществляют так называемое градуальное механическое стимулирование по Е.Ю. Линару, при котором в баллон зонда каждые 5 мин нагнетается следующая порция воздуха. Общее количество воздуха в баллоне таким образом постепенно нарастает. Парциальное нагнетание воздуха в баллон продолжают до тех пор, пока у пациента не появится ощущение полноты, давления или легкой боли в подложечной области. В этот момент он нажимает на специальную педаль, которая включает отметчик так называемой субъективной барорецепции больного. Количество находящегося при этом в баллоне зонда воздуха называют порогом субъективной барорецепции больного. Величина этого показателя зависит от ряда факторов: тонуса и размеров желудка, состояния его слизистой оболочки, возбудимости нервной системы пациента и др. Тем не менее мы обнаружили, что порог субъективной барорецепции обычно ниже у больных с локализацией патологического процесса (острый гастрит, язва) в желудке, чем у больных с заболеванием вне желудка.
Широкое клиническое применение механического стимулятора ограничено необходимостью использования специальных, значительно более сложных, чем обычные, зондов (с баллонами), непрочностью баллонов (легко повреждается, часто плохо держит давление) и неровностью поверхности зонда, создаваемой баллоном. В результате упомянутых причин механические стимулирование желудка в повседневной клинической практике применяется очень редко. В свою очередь, полное отсасывание пробного стимулятора и дальнейшее получение чистого желудочного секрета тоже удается осуществлять далеко не при каждом исследовании, так как олива зонда не всегда располагается на дне озерка желудочного сока или на пути его эвакуации из желудка. Например, при одновременном исследовании кислотообразова-ния желудка гастрополиграфом и фракционным отсасыванием мы наблюдали, что жидкий пробный стимулятор в течение получаса (нередко и дольше) искажает результаты титрования.
В целях получения желудочного содержимого без примесей пробного стимулятора и осуществления интенсивного стимулирования кислотообразующего аппарата желудка были предложены уже отмеченные парентеральные стимуляторы: инсулин, гистамин, пентапептид и тетрапептид гастрина, гисталог и др.
Парентеральные стимуляторы. Вызванная инсулином гипогликемия (уровень глюкозы в крови, определенный колориметрическим методом, падает ниже 2,2...2,8 ммоль/л или 40...50 мг/100 мл) стимулирует центр блуждающего нерва, что приводит к кислотообразованию желудка. Ряд авторов инсулиновый тест рекомендуют для проверки цефалической фазы кислотообразования и для определения полноты ваготомии. При этом ваготомию признают полной тогда, когда ответная реакция кислотообразующих желез на введение инсулина оказывается слабой (имеется незначительное снижение внутрижелудочного рН) или ее нет вообще. Другие же авторы [FeifelG. et al., 1979] считают, что для оценки результатов ваготомии тест инсулина малопригоден.
Использование этого теста осложняет необходимость контроля за уровнем глюкозы в крови во время проведения теста. Полноценный эффект инсулина можно ожидать только при достаточной для пациента дозе препарата. Без достижения достаточной гипогликемии результаты исследования нельзя считать достоверными. О достаточной дозе инсулина свидетельствуют клинические признаки гипогликемии (выраженное чувство голода, слабость, сонливость, потливость, состояние, близкое к обморочному). Об этих симптомах нужно предупредить пациента. Отрицательным является также определенный риск передозировки инсулина и развития у пациента гипогликемической комы. При слишком выраженных признаках гипогликемии необходимо сразу ввести пациенту внутривенно от 10 до 20 мл 40% раствора глюкозы.