1. Актуальность
Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости бешенством в РФ. Во многих субъектах Российской Федерации сохраняется напряженная обстановка по бешенству диких и домашних животных. Особенно активные эпизоотии среди диких плотоядных животных протекают в популяциях лисиц. Численность этих животных в результате недопромысла значительно возросла в большинстве территорий Европейской части России. Так, в Калужской области из 18 случаев зарегистрированного бешенства животных 12 выявлено среди лисиц и 3 - у енотовидных собак. В Тульской области из 81 случая лабораторно подтвержденного бешенства животных 40 % выявлено у лисиц, 25 % - у кошек, 22 % - у собак. В Курской области из 145 заболевших бешенством животных почти 30 % приходится на лисиц.
Российская статистика за I квартал 2013. Бешенство животных было выявлено в 37 субъектах РФ, в том числе в Москве и Московской области. Традиционно свободными от бешенства остаются Санкт-Петербург и Ленинградская область. В печальных лидерах Белгородская область (79 случаев у животных), Саратовская (64 случая), Московская (40), Воронежская (37) и Тамбовская (36). В этом квартале заболело (и умерло) два человека - в Курской и Владимирской области.
Ежегодно в нашей стране регистрируется более 400 тыс. случаев укусов, ослюнения и оцарапывания животными. В 2013 г. пострадало 418 708 человек, с тремя летальными исходами, показатель на 100 тыс. населения - 293,9, в т.ч. детей до 17 лет - 119927 случаев с одним летальным исходом, показатель - 436,5.
В возрастной структуре пострадавших дети составляют 28,6%. Городские жители среди пострадавших составляют 77 %. Среди пострадавших от укусов животных зарегистрированы дети всех возрастов, в т. ч. дети до 1 года - 696 случаев, показатель - 47,8, от года до двух лет - 7598 случаев, показатель - 258,9, от трех до шести лет - 26212 случаев, показатель - 496,9, до 14 лет - 101310 случаев, показатель - 481,0.
Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости бешенством в Курской области. В Курской области отмечается неблагополучная эпидемиологическая и эпизоотологическая обстановка по бешенству. На территории региона отмечен рост заболеваемости бешенством среди животных. Особо выражен этот процесс в 4-ом квартале 2012 года. В октябре и ноябре на территории региона было зафиксировано более 25-ти случаев лабораторно подтвержденного бешенства. На протяжении же всего 2012 года выявлено 51 больное животное - 23 лисы, 14 кошек, 6 собак, 2 енотовидные собаки, 5 КРС, 1 крыса.
За период 2008-2012 гг. среднемноголетнее число случаев лабораторно подтвержденного бешенства среди животных на территории Курской области составляет 177,6. За последние 2 года регистрация случаев бешенства среди животных значительно выросла- в 1,1-1,5 раза.
За 2012 год зарегистрировано 204 лабораторно подтвержденных случаев бешенства животных, что на 24,2% меньше чем за аналогичный период прошлого года (2011год - 270случаев).
За последние 7 лет среди случаев лабораторно подтвержденного бешенства диких, домашних и сельскохозяйственных животных, видно, что большую долю заболевших животных составляют домашние животные-кошки. Вместе с тем, наибольший удельный вес в структуре заболевших бешенством животных в 2011 и 2012 году занимали собаки, в 2006-2007 годах- лисицы.
В целом резервуаром и источником заражения бешенством в области являются дикие плотоядные животные - лисы и хорьки. За 2012 год среди диких животных было выявлено 48 лабораторно подтвержденных случаев бешенства, в том числе 46 среди лис и 2 случая среди хорьков.
В возрастной структуре пострадавших дети составляют 28,6%. Городские жители среди пострадавших составляют 77 %. Среди пострадавших от укусов животных зарегистрированы дети всех возрастов, в т. ч. дети до 1 года - 696 случаев, показатель - 47,8, от года до двух лет - 7598 случаев, показатель - 258,9, от трех до шести лет - 26212 случаев, показатель - 496,9, до 14 лет - 101310 случаев, показатель - 481,0.
Эпидемиологическая ситуация по бешенству в Курском городском округе. Основываясь на сведениях о ситуации по бешенству в Курской области, Курский городской округ относится к одной из неблагополучных территорий Курской области по заболеваемости бешенством диких, домашних и сельскохозяйственных животных. Даже не смотря на снижение в 1,3 раза количества животных с лабораторно подтверждённым бешенством в 2013 году по сравнению с 2012 годом, эпизоотическая ситуация на территории городского округа остаётся не благополучной.
Бешенство животных регистрировалось на всех административных территориях области.Специалистов беспокоит и тот факт, что в сентябре 2012-го бешенство регистрировалось преимущественно у диких животных, а в октябре - ноябре болезнь начали выявлять и у домашних животных.
Если говорить об очагах распространения бешенства, то самая опасная ситуация сложилась в Дмитриевском районе (8 случаев), Хомутовском (6 случаев), Курском (5 случаев), Горшеченском, Щигровском и Льговском (по 4 случая). В областном центре также было зарегистрировано 2 случая заболевания животных.
В лечебно-профилактические учреждения региона по поводу укусов животными
обратился 2641 человек. В наиболее опасной ситуации оказалось 275 человек, так
как 155 из них пострадали от диких животных, которые нападают на человека
только будучи больными бешенством и 120 человек были укушены или имели контакт
с домашними животными, у которых бешенство было подтверждено лабораторно.
2. Нормативная
база
1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 29.08.2008г. N 53 "Об усилении мероприятий по борьбе с бешенством в Российской Федерации"
бешенство профилактика эпидемия
1) Эпидемиологическое определение.
Бешенство - это острое зоонозное вирусное заболевание,с контактным механизмом передачи,вызванное популяцией микроорганизмов рода Lyssavirus семейства Rhabdovtridae,возникающее после укуса зараженного животного, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.
2) Классификационное положение по МКБ-10.
Бешенство - A82.
· A82.0 Лесное бешенство;
· A82.1 Городское бешенство;
· A82.9 Бешенство не уточненное.
3) Диагностика заболевания.
Методы выявления антигенов.
При бешенстве для экспресс-диагностики можно использовать методы флуоресцирующих антител (МФА), реакции преципитации (РП) в агаровом геле, методы иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции(ПЦР). Для прижизненной диагностики бешенства у человека требуется несколько тестов.
Определение антител к антигенам вируса бешенства.
Выявление антител в сыворотке крови или в цереброспинальной жидкости - важный метод диагностики. Серологическое исследование рабиес-специфических антител проводится в сыворотке крови для определения пред- и постэкспозиционной вакцинации и определения времени бустерной иммунизации с целью повышения иммунного ответа.
Выделение вируса.
Для выделения и идентификации вируса используют метод биопробы на белых мышах. Исследуемый материал суспендируют в физиологическом растворе, содержащем антибиотики и эмбриональную сыворотку крупного рогатого скота. Суспензия вводится интрацеребрально белым мышам массой 5-6 г. Для доказательства развития инфекции за мышами ежедневно наблюдают до 30-го дня после инокуляции. Мыши, у которых за этот период развивается заболевание, немедленно подвергаются эвтаназии, и ткани мозга исследуются методом прямой МФА.
Преимущество данного подхода состоит в возможности определить малые количества вируса бешенства в материале. Недостаток метода - необходимость многодневного (7-18 суток) ожидания между инокуляцией и проявлением первых признаков заболевания. Для сокращения инкубационного периода применяют мышей-сосунков. Для экспресс-диагностики можно использовать мышей в возрасте менее 3 дней: у мышей, забитых через 3 дня, уже выявляется антиген вируса в мозге, который можно выявить методом МФА.
Такой метод выделения вируса практикуется в качестве подтверждающего диагностического теста при отрицательных результатах по выявлению антигена и телец Бабеша - Негри и в случае укуса человека подозрительным на бешенство животным. Он обеспечивает надлежащую чувствительность и специфичность, т. е. расценивается на уровне диагностической значимости метода прямой иммунофлуоресценции. Кроме того, этот метод является основным для идентификации вариантов вируса и перспективен для разработки диагностических реагентов.
Выделение и идентификация вируса на культуре клеток.
Основным недостатком выделения вируса при инфицировании лабораторных животных является длительность метода. Избежать этого можно при использовании культур клеток. Обычно для этих целей используют культуру клеток нейробластомы мышей, если нужно исследовать ткани головного мозга. Мозг суспендируют в культуральной питательной среде, суспензию наносят на монослой культуры клеток и инкубируют от одного до нескольких дней.
Чувствительность данной культуры к вирусу можно повысить обработкой ее ДЕАЕ декстраном. Монослой клеток затем отмывают, фиксируют на холоде ацетоном или смесью формалина с метанолом и исследуют методом иммунофлюоресценции. Если животное было инфицировано вирусом бешенства, то в монослое культуры клеток выявляются цитоплазматические включения антигена вируса бешенства.
Показано, что на клетках мышиной нейробластомы линии Na C1 300 в сочетании с МФА антиген вируса бешенства можно выявить через 2 дня. Чувствительность метода сравнима с методом изоляции вируса на мышах.
Хотя вирус бешенства обладает облигатной нейропатогенностью in vivo, он способен инфицировать широкий круг клеток-хозяев in vitro, что можно использовать для исследования других тканей и органов на наличие вируса бешенства. Установлено, что вирус бешенства размножается в клетках ВНК-21 и Vero, в первичных клетках куриных эмбрионов или почек хомяка. Показано, что адсорбция вируса и внедрение его в клетку происходят в течение 7 часов. Через 24-48 часов внутри клетки образуются новые вирусные частицы, через 72 часов происходит почкование их из клеточной оболочки в межклеточное пространство.
Методы исследования
Для диагностики бешенства могут быть использованы:
а) метод МФА - для выявления антигена вируса бешенства в отпечатках роговицы или заднего отдела шеи больного, содержащего луковицы волос;
б) метод ПЦР - для выявления РНК вируса в биоптатах тканей, слюне, спинномозговой или слезной жидкости;
в) метод ИФА - для выявления специфических антител (антигена) у больных с типичным или атипичным течением.
г) метод биопробы - для выделения вируса на ранних этапах заболевания или для выявления антител в крови или спинномозговой жидкости на поздних стадиях заболевания. Для экспресс-диагностики используется комплексный метод (биопроба + МФА), заключающийся в заражении исследуемым материалом 2-дневных новорожденных мышей и исследования их мозга на 3-4-е сутки в МФА.
Выбор методов прижизненной диагностики в значительной мере зависит от стадии болезни: метод, основанный на выявлении антигенов, как правило, обладает высокой чувствительностью в конце инкубационного периода, в течение первых нескольких дней заболевания, в то время как вируснейтрализующие антитела обычно появляются в спинномозговой жидкости и сыворотке крови после 7-10 дней от начала болезни.
Реакция иммунофлюоресценции.
Метод основан на использовании антител, связанных с красителем, например, флюоресцеинизотиоцианатом. РИФ широко применяется для выявления вирусных антигенов в материале больных и для быстрой диагностики.
Метод обладает наиболее высокой степенью чувствительности, он положен в основу экспресс-диагностики и позволяет обнаруживать вирусные антигены в течение нескольких часов
Основные достоинство МФА: быстрота выполнения, высокая специфичность (100%). Затрачиваемое время на диагностику заболевания с его помощью - менее одного дня. Применяются прямой и непрямой варианты МФА.
Прямая иммунофлуоресценция остается наиболее предпочитаемым методом диагностики бешенства. Предметные стекла, содержащие мазки-отпечатки тканей мозга, или стекла с монослоем культуры тканей фиксируют в ацетоне в течение 1-4 часов. Затем препараты высушивают и обрабатывают флуоресцирующими поликлональными антинуклеокапсидными антителами (иммунофлуоресцентный реагент).
Этот реагент представляет собой конъюгат, приготовленный из специфических поликлональных антител IgG класса к нуклеокапсидному антигену вируса и флуоресцеина изоцианата (ФИТЦ). Специфические антитела получают путем гипериммунизации животных (кроликов, хомяков или лошадей) смесью эпитопов нуклеокапсида вируса.
В настоящее время для этих целей все шире используют мышиные моноклональные антитела к нуклеокапсиду вируса бешенства. После 30-минутной инкубации при 37° С диагностические препараты многократно отмывают физиологическим раствором и дистиллированной водой.
Антитела, меченные ФИТЦ, фиксируются только в местах локализации вирусных нуклеопротеидных антигенов. Затем препараты высушивают на воздухе и исследуют методом световой микроскопии, используя в качестве источника света ксеноновую лампу и соответствующий фильтр.
При непрямом варианте антиген сначала соединяют с неокрашенной специфической иммунной сывороткой. Затем на образовавшиеся нефлуоресцирующие комплексы антиген-антитело воздействуют меченой флуорохромом иммунной сывороткой, содержащей антитела к белкам специфической сыворотки. Непрямой вариант МФА наряду с выявлением антигена позволяет количественно определять антитела в исследуемой сыворотке путем соответствующего ее разведения.
Меченые ФИТЦ образования в клетках разных тканей выявляются в виде желто-зеленого флуоресцентного окрашивания на темном фоне (в виде округлой или овальной формы внутрицитоплазматических включений).
Иммуноферментный анализ.
Метод основан на принципе сорбции белков на твердой фазе с последующим образованием комплексов антиген-антитело, выявляемых субстрат-индикаторным раствором. Добавляемый в лунки антиген специфически связывается с антителами. На слой антигена наносят исследуемые сыворотки в нужных разведениях. При наличии в них специфических антител последние связываются с антигеном. Для выявления связывания на слой антител наносят иммуноглобулин против глобулинов сыворотки людей, коньюгированный с пероксидазой хрена. Количество сорбирующего коньюгата пропорционально количеству связавшихся с антигеном антител сывороток людей. Это можно определить, используя индикаторный раствор (ортофенилилендиамин + перекись водорода), компоненты которого в результате действия пероксидазы коньюгата окрашивают жидкость в коричнево-желтый цвет. При обследовании неясных случаев применение ИФА дополнительно к методам РП или РСК позволяет увеличить достоверность лабораторной диагностики бешенства, благодаря большой чувствительности этого метода. Метод позволяет обнаруживать инфекционные и дефектные частицы.