- наложение асептической повязки на рану
Третьим и вторым пинцетами (зажимами) накладывается асептическая повязка на рану. Повязка фиксируется лейкопластырем или бинтом.
Алгоритм перевязки "гнойных" операционных ран также включает в себя 4 этапа.
Первый этап перевязки:
- снятие ранее наложенной повязки
Выполняется согласно стандарту снятия ранее наложенной повязки при перевязке чистых ран.
Второй этап перевязки:
- туалет окружности раны
Вторым стерильным пинцетом и стерильными шариками, чередуя сухой и смоченный в 3% перекиси водорода, очистить рану (гной не стирают, а слегка прижимают шариком к поверхности раны, как промокательную бумагу).
Третий этап перевязки - лечебные мероприятия.
Все лечебные мероприятия в ране проводятся стерильными инструментами и перевязочными материалами. При наличии дренажа, вокруг него накладывается разрезанная до половины маленькая салфетка, для предупреждения инфицирования раны.
Четвертый этап перевязки - наложение асептической повязки Асептическая повязка накладывается стерильным пинцетом (зажимом), фиксируется.
Заключительный этап проводится после окончания перевязки каждого больного
1.перевязочный стол протирается дезинфицирующим раствором.
2. инструменты, контаминированные кровью и гноем, промывают в промывных водах (при использовании средств для совмещенной дезинфекции и предстерилизационной очистки)
3. затем погружаются в дезинфицирующий раствор, совмещенный с предстерилизационной очисткой.
4. Отработанный перевязочный материал собирают в контейнер для отходов группы «Б»
5. Лотки для отработанного материала погружают в дезинфицирующий раствор.
В практике перевязочной медсестры существуют случаи перевязки в палате реанимации, для этого используется мобильный столик из двух составляющих: верх «стерильно», низ - «нестерильно». Для перевязок в палате необходимо иметь укладку, состоящую из стерильного лотка, который сверху покрыт пеленкой или полотенцем в 4-е слоя. В лоток кладут инструменты, перевязочный материал, стерильные перчатки для хирурга и перевязочной медицинской сестры. Отдельно берется лоток для отработанного инструментария, который должен быть соответственно маркирован - «отработанный материал класс Б». Отработанные салфетки и шарики погружают в емкость с дезинфектантом «отработанный материал класс Б». Лоток вместе с отработанным инструментарием подвергают дезинфекции и предстерилизационной очистке, в условиях перевязочной отделения.
При выполнении перевязки в палате надо помнить, что в воздухе любого помещения содержатся микроорганизмы, которые могут попасть в рану. Они обладают устойчивостью к используемым в этом стационаре антибактериальным препаратам. Данное обстоятельство объясняет опасность такого вторичного инфицирования раны. В этом случае трудно подобрать эффективно действующее средство, и воспалительный процесс приобретает затяжное течение. Вместе с тем, во время перевязки в палате больной становится источником расширения микробного спектра воздуха помещений. Бактерии неизбежно попадают из раны в окружающую среду и затем воздушно-капельным путем заносятся в рану другого больного, вторично его инфицируя.
Перед перевязкой в палате выполняют влажную уборку с дезинфицирующими средствами и проветривают помещение. Во время перевязки недопустима смена постельного белья и хождение по палате больных и лишнего персонала.
Весь необходимый перевязочный материал и инструменты доставляют на специальном передвижном столе или на лотке, обеспечивая такую же асептичность работы, как в перевязочной. Все предметы берут с некоторым избытком, чтобы избежать излишней суеты и ходьбы в перевязочную. Использованный материал складывают в специальную ёмкость (тазик, мешок).
Важным фактором, способствующим успешному заживлению раны, является дренирование раны. Предпочтение отдают способам, позволяющим активно аспирировать экссудат из раны. Среди них используют проточно-промывные системы, которые определяют специфические особенности ухода за больными. Следует помнить, что адекватная работа любой дренажной системы сопряжена с соблюдением двух условий. Во-первых, трубчатый дренаж хорошо функционирует лишь при постоянном его промывании какой-либо жидкостью, сохраняя тем самым его проходимость. В противном случае трубки закупориваются свертками крови, некротическими массами и подсыхающим гноем, и они прекращают выполнять свое предназначение. Во-вторых, для работы такой системы необходима ее герметизация, как физическое условие принудительного выведения экссудата из раны. Эти обстоятельства учитывают при осуществлении ухода.
Для промывания раны используют раствор антисептика или другую стерильную жидкость. При налаживании дренажной системы и в процессе ее функционирования соблюдают правила асептики. Емкость для сбора экссудата подвешивают к кровати, чтобы избежать случайного её опрокидывания, в том числе и во время уборки помещения. Дренажную трубку опускают в банку-сборник. Длину такого дренажа подбирают всякий раз индивидуально так, чтобы он не ограничивал движения больного. В течение суток и во время смены емкости измеряют количество отделяемого и результаты регистрируют в истории болезни.
Уход за дренирующей системой включает ежедневную смену повязки вокруг дренажа. Один раз в сутки все соединительные трубки и приспособления для аспирации промывают проточной водой, удаляя из просвета гной, желчь и другое содержимое. Затем дренажи помещают на 2-3 часа в раствор, состоящий из 1% перекиси водорода и 0,5% синтетического моющего средства. Снова промыв проточной водой, трубки и другие используемые средства кипятят в течение 30 минут.
При использовании в качестве дренажа перчаточной резины, марлевой салфетки, трубки с расчетом на пассивный отток отделяемого наложенная на рану повязка быстро промокает экссудатом, пачкая постельное белье. Нередко больные неопрятны, они касаются гноя руками, плохо их моют, загрязняют мебель и окружающие предметы, способствуя распространению микробов в помещении и за его пределы. Во избежание этого приходится подбинтовывать повязку или полностью менять ее 2-3 раза в сутки, безусловно, соблюдая все необходимые правила.
2.3 Порядок снятия швов на материалах истории болезни пациента хирургического отделения
Для фиксации и удержания краев раны в хирургии используют наложение швов. По прошествии 5-7 дней кожные швы необходимо снять, то есть удалить шовный материал. Данная манипуляция проводится по назначению врача и под его контролем. Техника снятия швов не представляет особой сложности, но требует от медицинской сестры внимательности, ловкости и соблюдения всех правил асептики и антисептики.
Рассмотрим алгоритм проведения снятия швов:
Таблица 5
Оснащение
|
Материальное обеспечение |
|
|
1) стерильный лоток; 2) стерильные салфетки; 3) тупферы; 4) стерильные анатомические пинцеты; 5) стерильные ножницы или стерильные шовные кусачки; 6) антисептикидля обработки кожных покровов и рук медперсонала; 7) резиновые перчатки; 8) маска; 9) фартук; 10) лейкопластырь; 11) бинт; 12) лоток для отработанных материалов; 13) клеол; 14) вспомогательный лоток; 15) емкости с дезинфектантом. |
Учебная документаия к осуществлению сестринского процесса
студента Ульянцев Дмитрий Александрович
3курса 2 группы
ФИО пациента Метасов Игорь Викторович
Возраст 18 лет
Отделение, палата хирургическое отделение, п.4
Дата начала курации 30.03.2016
Дата завершения курации 6.04.2016
Врачебный диагноз: флегмонозный аппендицит
Вид операции: аппендэктомия
Дата операции: 30.03.2016
Вид анестезии: __общий наркоз
II. ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ЖАЛОБЫ:
Жалобы: Слабость, острые боли в правой подвздошной области не связанные с приемом пищи, тошнота, однократная рвота, не приносящая облегчения, ложные позывы к акту дефекации.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
считает себя больной с 4-30 утра 30.03.2016, появились внезапные боли в эригатральной области, тошнота, рвота, постепенно боль переместилась в правую подвздошную область, однократная рвота, не приносящая облегчения. Доставлена бригадой скорой помощи в хирургическое отделение.
STATUS PRAESENS:
Состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое
Положение: активное, пассивное, вынужденное
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Тип телосложения: нормостенический, гиперстенический, астенический
Кожные покровы: цвет бледные, чистота чистые, влажность сухие,
Слизистые полости рта: цвет розовый, чистота чистые,
Язык: цвет розовый чистота, влажность в норме, налёт белый
Склеры: норма, иктеричность, инъецированы
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, избыточно, недостаточно; распределена равномерно, неравномерно___________________________________________
Отёки: нет, есть _______________________________________
Периферические лимфоузлы: не пальпируются, пальпируются ______________________________
Деформации скелета: ___нет
ЧДД _18
Пульс: синхронный, несинхронный; наполнение: слабое, хорошее; напряжен, не напряжен; ритмичный, неритмичный; частота 60 уд в минуту
АД: пр. рука 115/70 лев. рука 115/75
Обычное АД 110/70
Аускультация лёгких: дыхание везикулярное хрипы нет, крепитация, шум трения плевры
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, приглушены, акцент II тона _______________, ритмичные, неритмичные; шум ___нет
Живот: мягкий, напряжен; безболезненный, болезненный ____________________________________________________________
Аускультация живота: перистальтика определяется, не определяется
СЕСТРИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ
|
1. ДЫХАНИЕ |
Насморк: да, нет Кашель: нет, да (сухой надсадный, малопродуктивный, с выделением мокроты в количестве _______ мл - характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, кровянистая - запах мокроты: отсутствует, зловонный - консистенция мокроты: вязкая, жидкая - отхождение мокроты: легко, затруднено Дыхание: свободное, аппаратное, поверхностное (риск застойной пневмонии) Одышка: нет, да: - постоянная, эпизодическая -при физической нагрузке, в покое; -инспираторная, экспираторная, смешанная Приступы удушья: нет, да: - связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в ночное время, при вдыхании раздражающих веществ Склонность к повышению АД до 120/80 Головные боли, головокружение, шум в ушах, сердцебиение (постоянное, эпизодическое) Боли в груди: нет, да (постоянные, приступообразные, связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в покое, при кашле, глубоком дыхании, локализация ______________________, иррадиация _______________________ продолжительность ____________, уменьшаются (купируются) от_____________________________________, интенсивность _________________________ Боли (першение) в горле: нет, да Активное курение: нет, да (по ______сигарет, папирос в день, стаж ____ лет) Пассивное курение: да, нет |
|
|
2.ПИТАНИЕ И УПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ |
Питание: рациональное, нерациональное Диету (стол № 1 ) соблюдает, не соблюдает Рост: 175 cм Масса тела: 60 кг (нормальная, избыточная, дефицит массы тела) Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью: с ложки, из поильника, через зонд, парентерально Жевание: не нарушено, нарушено _____________________________ Наличие съёмных зубных протезов: нет, да. Глотание: не нарушено, нарушено _____________________________ Боли в животе, связанные с приёмом пищи: нет, да (локализация: эригастральная обл., иррадиация: _ правой подвздошной, время появления болей: с 4-30 30.05.16, продолжительность болей:16 часов что успокаивает боль: __________________, интенсивность болей умерен. Изжога, икота, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс пищей_ Сухость во рту, жажда 1 литров в сутки Задержка жидкости (отёки): да, нет Обезвоживание: да, нет Употребление алкоголя: не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет |
|
|
3.ФИЗИОЛОГИ-ЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ |
Способность самостоятельно посещать туалет: да, нет Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днём, ночью, болезненное, задержка (_______________), недержание(__________), энурез, постоянный катетер, цистостома Суточный диурез: 1100 мл ( 80% от выпитой жидкости) Дефекация: ежедневная без пособий, ежедневная с пособиями (диета, слабительные, клизмы), задержка стула 2 дней, Хронические запоры отсутствуют_ Болезненная дефекация нет__ Метеоризм: да, нет Понос нет_ Недержание кала, колостома Наличие постоянного желудочного зонда: нет, да: количество/сутки и характер отделяемого _задержка стула после операции |
|
|
4.ДВИГАТЕЛЬ-НАЯ АКТИВНОСТЬ |
Дефицит самоухода: полный, частичный (требуется помощь при ___________________________________________________________) Двигательная активность: соответствует потребностям, недостаточная, чрезмерная нагрузка Движения: в полном объеме, ограничены ______________________, невозможны _______________________ Передвижение: самостоятельное, с помощью: трости, других лиц, костылей, кресла-каталки, каталки, невозможно _____________________________ Способность сохранять положение: самостоятельно, с помощью (валиков для фиксации положения тела, опоры для стоп,__________ ______________________________________) |
|
|
5. СОН, ОТДЫХ |
Сон: не нарушен, нарушен - достаточный, недостаточный - полноценный, неполноценный Наличие хронических болей: нет, да ____________ баллов |
|
|
6.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА |
Осуществляет самостоятельно, требуется помощь Наличие педикулеза: нет, да Сан.обработка: проведена, не проведена Заботится о внешнем виде: да, нет Гигиеническое состояние полости рта: удовлетворительное, неудовлетворительное Гигиеническое состояние кожи и складок: удовлетворительное, неудовлетворительное Гигиеническое состояние промежности: удовлетворительное, неудовлетворительное Гигиеническое состояние волос, ногтей: удовлетворительное, неудовлетворительное Пролежни: нет, да ________________________________________ Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо: ____0__ баллов Сухость кожи, избыточная влажность кожи, кожный зуд |
|
|
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИ-ВАТЬ КОМФОРТНЫЕ УСЛОВИЯ И НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА |
Может поддерживать комфортные условия самостоятельно: да, нет Может переодеваться самостоятельно: да, нет Температура тела _37,2 |
|
|
8.СПОСОБ-НОСТЬ ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЮ БЕЗОПАСНОСТЬ |
Высокий риск травматизации, неправильного приёма медикаментов, инфицирования, постинъекционных осложнений, послеоперационных осложнений, заражения окружающих, осложнений заболевания, суицида, нанесения вреда себе и окружающим ______________________________ Причины: резкая слабость, возможность развития обмороков, нарушения зрения, слуха, памяти, интеллекта, сознания, равновесия, чувствительности, снижение иммунитета, является источником инфекции, нарушения режима, неправильного поведения__________________________ Материальный достаток (по оценке самого пациента): хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный Неблагоприятные жилищные условия нет Асоциальный образ жизни: наркомания, хронический алкоголизм, бомж и т.п._нет Неблагоприятные производственные условия_нет Необходимость поддержки со стороны органов социальной защиты: нет, да Аллергия: на лекарства__отсутсвует на пищу ___ отсутсвует на другие факторы __ отсутсвует Неблагоприятная наследственность по отсутсвует |
|
|
9.ОБЩЕНИЕ |
Свободное, затруднено (дефекты слуха, речи, зрения, интеллекта, сознания_______________________________________) Возможно с помощью _______________________________________ Невозможно ________________________________________ Эмоциональное состояние: спокоен, возбуждён (взволнован, испуган, озлоблен, тревожен), апатичен Характер общения с мед. персоналом: доверие, недоверие, активно стремится к общению, избегает, раздражение, безучастность, агрессия________________ Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное (гнев, раздражение, нежелание___________) |
|
|
10.ТРУД, УЧЕБА, РАЗВЛЕЧЕНИЯ |
Род занятий__студентка_____________ Необходимость помощи в рациональном трудоустройстве: да, нет Необходимость помощи в организации обучения: да, нет Необходимость помощи в организации досуга: да, нет |
|
|
11.АДАПТАЦИЯ К СВОЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ (CОСТОЯНИЮ) |
Отношение к своему здоровью: внимательное, безразличное Отношение к факту своей болезни: правильная оценка, отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, страх смерти, усталость, психологическая обессиленность, неверие в благополучный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, чувство одиночества, канцерофобия___________________________ Отношение к факту пребывания в стационаре: позитивное, негативное, безразличное, недовольство условиями, беспокойство за оставшихся дома родственников ___________________________ Отношение к процедурам: спокойное, страх, повышенная чувствительность к болевым ощущениям, отказ, чувство стыда _____________________________ Наличие у пациента четкой установки на борьбу с факторами риска и активную реабилитацию: да, нет Информированность пациента о своем состоянии, проводимом лечении, о профилактике рецидивов, осложнений: достаточная, недостаточная, отсутствует Владение пациентом приемами самопомощи: в полном объеме, недостаточно, с ошибками Способность к обучению: сохранена, отсутствует Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений оказывать помощь пациенту, негуманное отношение (физическое насилие, психологическое давление, игнорирование законных прав пациента ______________________) |
|
|
12.ОПРЕДЕЛЕ-НИЕ СОСТОЯНИЯ МЕСТ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ |
Осмотр мест для подкожных и внутримышечных инъекций (ягодичная область, передняя поверхность бедер, наружная поверхность плеча, живот, подлопаточная область): без видимой патологии, гематома, гиперемия, инфильтрат ___________________ Осмотр периферических вен (кубитальные, вены кистей, стоп): - контурированы, неконтурированы, без видимой патологии, уплотнение стенки вены, болезненность по ходу вены, инфильтрат |
|
|
13.ОСМОТР ЗОНЫ ПРОВЕДЕННОЙ ОПЕРАЦИИ |
Состояние повязки: сухая, чистая, промокла ____________________ Фиксирована: хорошо, плохо Отсутствует Состояние тканей, прилежащих к ране: норма, гиперемия, отек, гипертермия, инфильтрат, болезненность Состояние дренажа: - фиксирован: хорошо, плохо -отток по дренажу осуществляется в: повязку, в емкость с антисептиком __________________________, в емкость без антисептика, подсоединен вакуум-дренаж: - количество отделяемого по дренажу______ -характер отделяемого по дренажу __________________________ -наличие промывной системы трубчатого дренажа: -нет, да: вид и количество в сутки антисептика ____________________________________ |
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
|
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ |
ПРОБЛЕМЫ |
|
|
Быть здоровым Активно двигаться |
Приоритетные: Страх перед процедурой Потенциальные: инфицирование раны при несоблюдении правил асептики и техники снятия узловых швов. |
Краткосрочные цели: успокоить пациента, провести манипуляцию по снятию швов. Пациент успокоится, процедура будет произведена.
Долгосрочные цели: К моменту выписки раневой процесс будет осуществляться согласно третьей фазе - формирование рубцовой ткани и эпителизация раны.
План сестринских вмешательств
|
Сестринские вмешательства |
Мотивация |
Реализация |
Оценка |
|
|
Накануне информировать пациента о предстоящей манипуляции и ее необходимости. |
Для создания у пациента положительной настроенности, стремления к выздоровлению. |
Доступно объяснить пациенту о назначении и порядке проведения процедуры |
Пациент успокоился, настроен положительно. Цель достигнута |
|
|
Провести контроль стерильности материалов и инструментов |
Для предотвращения инфицирования раны. |
Проверить дату и час вскрытия стерилизационной коробки со стерильными изделиями, проверить цвет и наличие индикатора. |
Материалы и инструменты стерильны. Цель достигнута. |
|
|
Удаление старой повязки. |
Для диагностики послеоперационных осложнений. |
Снять повязку поверх шва, осмотреть рану, на наличие покраснений выделений. |
Повязка удалена, кожные покровы чистые. Цель достигнута. |
|
|
Обработка кожных покровов |
Для предотвращения инфицирования раны. |
Раствором йодоната, йодопирона или 70%-ного спирта обрабатываем рану с помощью салфеток либо тупферов промокательными движениями. Перевязочный материал меняем на стерильный по мере обработки раны. Обработку проводим дважды -- вначале широко, затем узко. |
Кожные покровы обработаны. Цель достигнута. |
|
|
Снятие швов |
По показаниям заживления послеоперационной раны |
Анатомическим пинцетом захватываем узел шва и слегка приподнимаем его. После появления над поверхностью кожи 2-3 мм нити белого цвета подводим под нее острую браншу ножниц и пересекаем. Извлекаем нить с узлом: аккуратно, не прилагая чрезмерного усилия, тянем за шов пинцетом. Нить, лежащая на поверхности, не должна попасть под кожу. Извлеченную нить кладем на марлевую салфетку. Проверяем целостность раны. При наличии зияния спрашиваем у врача о количестве снимаемых швов (скорее всего, нужно будет снять не все). Снимаем столько швов, сколько необходимо. Подсчитываем количество снятых швов. Контролируем, не остался ли в коже шовный материал. |
Манипуляция проведена. Цель достигнута. |
|
|
Обработка кожных покровов |
Для предотвращения инфицирования раны. |
Раствором йодоната, йодопирона или 70%-ного спирта обрабатываем рану с помощью салфеток либо тупферов промокательными движениями. Перевязочный материал меняем на стерильный по мере обработки раны. Обработку проводим дважды -- вначале широко, затем узко. |
Кожные покровы обработаны. Цель достигнута. |
|
|
Проведение заключительного этапа манипуляции, наложение повязки |
Для защиты раны от воздействия внешней среды. |
Накладываем на рану стерильную салфетку. Фиксируем салфетку клеолом или лейкопластырем, при необходимости -- бинтом. |
Манипуляция закончена. Пациент выглядит спокойно. Цель достигнута. |
|
|
Провести дезинфекцию отработанного материала |
Для соблюдения инструкции по работе с медицинскими отходами |
Отработанный перевязочный материал и использованные инструменты и перчатки погружаем в емкости с дезраствором. |
Дезинфекция отработанного материала произведена. Цель достигнута. |
|
|
Оценить состояние пациента |
Для контроля психоэмоционального состояния |
Распросить об ощущениях, информировать о успешном завершении манипуляции. |
Пациент перенес манипуляцию спокойно, минимальный риск инфицирования раны. Цель достигнута. |