против них – стулья для исследующих. По отношению к каждому исследуемому источник света должен быть слева и сзади на уровне глаза.
Офтальмоскопия в прямом виде. Осуществляется этот метод исследования в основном электрическим офтальмоскопом. Источник света в этом приборе располагается в его корпусе (лампа 6-10 Вт), или на удалении. В последнем случае свет подается на призму посредством световода.
Лучи света, подаваемые на призму, изменяя свое направление, поступают в зрачок исследуемого. Отражаясь от глазного дна, они через отверстие офтальмоскопа, расположенное непосредственно над призмой, поступают в глаз врача и дают картину глазного дна. Эта картина видна в прямом и увеличенном виде в 15-16 раз. Конструкция офтальмоскопа такова, что пучок света, направляющийся в глаз, разделен от пучка света, отраженного от глазного дна.
Для того чтобы врач четко видел детали глазного дна при прямой офтальмоскопии, необходим ряд условий. К ним относится наличие расширенного зрачка, расстояние от исследуемого глаза, не превышающее 4 см, определенное соотношение рефракций исследуемого глаза и глаза врача. Врач-эмметроп сможет четко видеть картину глазного дна исследуемого лишь в случае, если тот эмметроп или его аметропия скорригирована соответствующей линзой до эмметропии. Для этой цели в ручке офтальмоскопа предусмотрен набор положительных и отрицательных линз. В случае, если глаза врача и исследуемого аметропичны, употребляется линза, соответствующая по силе разности степеней их рефракций. При офтальмоскопии электрическим, ручным офтальмоскопом целесообразно левый глаз больного исследовать левым глазом врача и наоборот.
4.Лечебные манипуляции
4.1.Введение лекарственных препаратов в конъюнктивальную полость
Лекарственные вещества вводят в конъюнктивальный мешок путем закапывания раствора, закладывания мазей, лечебных пленок, засыпания порошков. Наиболее распространенным в настоящее время является закапывание капель и закладывание мазей. В перспективе следует ожидать широкого применения лечебных глазных пленок. Лекарственные препараты, пальцы врача и предметы, которыми пользуются при этом (пипетки, палочки, ватные тампоны) должны соответствовать правилам асептики.
Закапывание лекарственных растворов в конъюнктивальную полость осуществляют с помощью пипеток, тюбик - капельниц или шприцов (через иглы с затупленным концом). Рационально применять тюбик – капельницу, однако чаще всего пользуются пипетками. Важно правильно удерживать пипетку в руке. Ее следует фиксировать между средним и безименным пальцами правой руки. Конец пипетки при этом будет выступать с тыльной
26
стороны кисти. Такая фиксация дает возможность оказывать дозированное давление указательным и большим пальцами на резиновую часть пипетки.
Закапывание производится при положении больного сидя или лежа. При положении сидя голова его должна быть запрокинута кзади. При введении капель в нижний конъюнктивальный свод больной должен смотреть кверху. Нижнее веко оттягивается большим пальцем левой руки. Под конец этого пальца следует подкладывать небольшой комок слегка увлажненной стерильной ваты. Этот тампончик дает возможность избежать соскальзывания пальца с кожи век, а, кроме того, обеспечивает всасывание избытка раствора, не помещающегося в конъюнктивальной полости.
При слегка оттянутом веке на нижний конъюнктивальный свод из пипетки выпускают одну-две капли раствора. Конец пипетки следует держать на высоте 10-15 мм. При большем его удалении падающие капли вызывают неприятное ощущение. При более близком расстоянии конец пипетки может коснуться конъюнктивальной оболочки или ресниц, что ведет к его загрязнению, Температура вводимых капель должна приближаться к температуре поверхности глаза (32-36°С). В течение нескольких секунд после впускания капель до их всасывания веко следует удерживать в оттянутом состоянии.
При необходимости капли отпускают на верхнюю половину глазного яблока или в верхний конъюнктивальный свод. В таких случаях больного просят смотреть вниз, а верхнее веко оттягивают кверху.
Закладывание глазных мазей. Мазь в виде комка диаметром 5-7 мм берут широким концом стеклянной палочки. Оттягивают нижнее веко. Больного просят смотреть кверху. Конец палочки с мазью помещают в нижний свод между веком и глазным яблоком. Веко прижимают к лопаточке, ее осторожно вытягивают. Мазь при этом остается в своде. Круговыми движениями по коже век, начиная от места введения мази, способствуют распределению мази в конъюнктивальном мешке.
Введение лечебных пленок. Лечебные глазные пленки представляют собой эллипсоидной формы пластинки из полиакриламида размером 9x4x0,1 мм. В их состав включается тот или иной лекарственный препарат. Из прорези в пенале, в котором обычно помещаются такие пленки, при нажатии на рычажок показывается конец лечебной пластинки. Ее захватывают пинцетом и помещают в нижний конъюнктивальный свод при слегка оттянутом веке. Веко отпускают. Пленка постоянно размягчается и растворяется, выделяя действующий препарат.
Промывание глаза осуществляют с помощью ундинки, резинового баллончика, шприца или комка ваты. Используют при этом физиологический раствор, раствор перманганата калия (1:5000), оксицианата ртути (1:5000), борной кислоты (2%) и другие. Температура раствора должна быть в пределах 25-30°С. Под подбородок больного подставляют почкообразный тазик. Его может удерживать сам больной. Голову больного слегка наклоняют кзади. Веки раздвигают указательным и большим пальцами левой руки. Через открытую глазную щель в область наружной части верхнего
27
конъюнктивального свода направляют под небольшим давлением струю промывной жидкости. Эта жидкость, двигаясь в силу тяжести сверху вниз, омывает передний отдел глазного яблока, комки экссудата, инородные тела и стекает в подставленный тазик.
При промывании глаза с помощью комка ваты его погружают в промывную жидкость и выдавливают ее над раскрытой глазной щелью.
Существуют специальные оросители, обеспечивающие автоматическое длительное орошение конъюнктивальной полости.
4.2. Удаление инородных тел из конъюнктивальной полости и поверхностных слоев роговицы
Обнаруживают инородные тела конъюнктивы – соринки, кусочки угля, камня песка и др. – путем ее осмотра по описанной выше методике. Чаще всего инородные тела располагаются под верхним веком в желобке, который идет вдаль края века, отступая от него на 2 мм. Обнаруженную соринку удаляют кусочком влажной стерильной ваты, из которой изготовляют небольшой стерженек или наматывают ее на палочку. В случае, если инородное тело не удаляется таким способом, пациент должен быть направлен к окулисту, который может применить пинцет, копьевидную иглу. После удаления инородных тел в конъюнктивальную полость закапывают раствор антибактериального препарата (30% сульфацил натрия, 0,3% левомицетин или другие).
Удаление инородных тел из роговицы. Внедренные в роговицу инородные тела обнаруживаются чаще всего при исследовании методом бокового освещения или с помощью щелевой лампы. Производится капельная анестезия роговицы 0,25% раствором дикаина или другими аналогичными препаратами. Анестезирующий раствор закапывают в конъюнктивальную полость трижды с промежутком между закапываниями в 1-2 минуты. Удаляют инородное тело из роговицы с помощью копьевидной иглы или долотца. Для этой цели может быть использована и игла от шприца. Указанные инструменты рекомендуют стерилизовать в спиртовом растворе бриллиантового зеленого. Завернутый в стерильную вату инструмент погружают в такой раствор на 15-20 минут. Перед употреблением иглу погружают в стерильный физиологический раствор и вытирают стерильной салфеткой.
Удаление инородного тела из роговицы осуществляют при хорошем освещении с использованием бинокулярной лупы или щелевой лампы. Конец иглы или долота подводят под инородное тело и удаляют движением по направлению от роговицы. Длительное пребывание в роговице железного инородного тела вызывает образование ржавого ободка вокруг него. Такой ободок тщательно удаляется иглой. Так же следует поступать с ободком серого цвета, который представляет собой инфильтрат. После удаления инородного тела углубление в роговице, где располагалось инородное тело, следует аккуратно смазать 1% спиртовым раствором бриллиантового
28
зеленого или 5% спиртовым раствором йода. В конъюнктивальную полость закладывают антибактериальную мазь и закапывают антибактериальные капли. Вместо них может быть заложена лечебная пленка, содержащая антибактериальный препарат. На глаз накладывается на 1-2 часа повязка. Она предотвращает попадание в заанестезированную конъюнктивальную полость новых инородных тел и создает покой для поврежденной роговицы. Больного предупреждают о необходимости на следующий день показать свой поврежденный глаз окулисту. Такой осмотр помогает в раннем периоде выявить возможное осложнение инородного тела роговицы – гнойный кератит.
Инородные тела, расположенные в глубоких слоях роговицы, должны удаляться врачом-окулистом в условиях глазного стационара.
4.3. Массаж век
Такой массаж, представляющий выжимание секрета мейбомиевых желез, производят с помощью больших пальцев обеих рук или с помощью стеклянной лопаточки. Конъюнктиву анестезируют закапыванием раствора дикаина. С помощью ногтевой поверхности больших пальцев задние поверхности и края век сближают и, слегка надавливая, двигают в горизонтальном направлении. Секрет из мейбомиевых желез выделяется в виде белых столбиков или маленьких жирных капелек.
При массаже век с помощью стеклянной лопатки последнюю широкой плоскостью помещают за веко. В зоне расположения лопаточки веко прижимают к ней указательным или большим пальцем. Передвигаются вдоль всего века.
Выжатый из мейбомиевых желез секрет снимают из поверхности интермаргинальной площадки тонким ватным тампончиком, намотанным на зонд или заостренный конец деревянной палочки. Тампон предварительно увлажняют смесью равных частей спирта и эфира (смесь Никифорова). Обезжиренную поверхность края век тушируют раствором бриллиантового зеленого.
4.4.Наложение повязок на глаз
Взависимости от назначения и техники, на область глаза накладывают различные повязки: монокулярные, бинокулярные, пращевидные, липкопластырные, облегченные. Для повязок используется бинт из мягкой марли шириной 6-7 см.
Монокулярная повязка. Врач располагается против больного. Закрытые веки больного покрывают ватно-марлевой подушечкой. Бинт берут
вправую руку. Свободный его конец накладывают на область левого виска и лба так, чтобы нижним краем фиксировать подушечку. Разматывая бинт слева направо, делают им фиксирующий тур вокруг головы. Ход бинта в
29
дальнейшем зависит от того, на какой глаз накладывается повязка. При ее наложении на правый глаз бинт ведут со стороны затылка под ухом и покрывают подушечку, главным образом, с носовой стороны. Следующий тур бинта закрывает наружную часть подушечки. Затем туры бинта повторяют. Последний тур вновь проводят вокруг лба. При монокулярной повязке на левый глаз после наложения фиксирующего тура вокруг головы бинт ведут из области лба на этот глаз, а далее под ухо и на затылок. Завязывать концы бинта необходимо в области лба, а не под ухом и не на затылке.
Бинокулярная повязка по технике не отличается от монокулярной. Сначала фиксируется подушечка на больном глазу, а затем одним - двумя турами прикрывается здоровый глаз. Повязку накладывают прочно, туры бинта должны быть равномерно натянуты, но у больного не должно быть ощущения давления на глаз или стягивания под ухом.
Липкопластырная повязка. Ватно-марлевую подушечку фиксируют полосками липкого пластыря шириной 5-10 мм. Длина полосок должна быть такой, чтобы их концы прикреплялись к свободной коже у края подушечки на протяжении 15-20 мм. Положение полосок может быть различным: продольным, поперечным, косым. При бинокулярной повязке на оперированный глаз накладывают отдельно минимум две, на неоперированный глаз – одну полоску. Перед снятием полосок пластыря их приклеенные концы и кожу у их края слегка увлажняют тампоном, смоченным эфиром. При снятии полосок необходимо прижимать кожу у места их прикрепления.
Пращевидная повязка на оба или на один глаз накладывается отрезком бинта длиной 50-60 см, концы которого разрезают в продольном направлении на протяжении 20-25 см. Средней частью бинта покрывают ватно-марлевую подушечку. Верхние концы завязывают над ушами, нижнее
– под ушами.
Облегченная круговая монокулярная повязка накладывается отрезком бинта длиною 110-120 см. Поверх ватно-марлевой подушечки проходит в косом направлении средняя часть бинта. Один его конец проводится под ухом, другой – через лоб. На затылке эти концы перекрещивают и связывают в области глаз.
Считают, что новокаиновая блокада обуславливает как перерыв проведения импульсов по нервным стволам, так и их слабое раздражение. Такое раздражение вызывает трофические сдвиги в воспаленных оболочках глазного яблока.
30