Материал: prakt-nav

дали глаза исследуемого должны фиксировать предмет, расположенный вдали. Смотреть исследуемый должен поверх головы врача. При подборе очков для зрения вблизи глаза должны фиксировать центр переносицы врача. Оценивают расстояние между центрами зрачков по расстоянию от точки на наружной части лимба одного глаза до точки, расположенной на таком же меридиане, на внутренней части лимба другого глаза. У большинства взрослых людей это расстояние колеблется в пределах 60-64 мм.

При развитии пресбиопии - возрастной недостаточности аккомодации - назначаются очки для работы вблизи. Сила таких линз зависит от возраста, типа клинической рефракции, объема аккомодации и расстояния, на котором будет выполняться работа вблизи. Если пренебречь объемом аккомодации, то эмметропу в возрасте 40 лет для коррекции зрения вблизи понадобится линза силой в 1,0 Д, в 45 лет - 1,5 Д, в 50 лет - 2,0 Д, 55 лет – 2,5 Д, 60 лет – 3,0 Д, 65 лет и старше – 3,5 Д.

Коррекция пресбиопии у гиперметропа осуществляется стеклами, по силе равными сумме силы пресбиопического стекла соответствующего возраста эмметропа и степени гиперметропии. Например, гиперметропу степенью в 1,5Д в возрасте 50 лет для коррекции пресбиопии понадобится стекло силой 3,5Д. При коррекции пресбиопии у миопов из силы пресбиопического стекла для соответствующего возраста эмметропа вычитается степень миопии.

В последнее время созданы сложные устройства, включающие ЭВМ, автоматически определяющие тип рефракции и степень аметропии и выдающие рецепт на корригирующие очки. Однако данные устройства нередко допускают ошибку, поскольку они не в состоянии, как и другие методы определения выявить ложную близорукость и скрытую гиперметропию при спазме аккомодации.

3.2.Исследование глаза при боковом или фокальном освещении.

Биомикроскопия

Эти исследования осуществляются в затемненной комнате. При исследовании с фокальным освещением лампу располагают на уровне глаз слева и спереди (15-20 см) от головы больного. Между лампой и глазом помещают линзу силой 13,0 или 20,0Д. Держат ее на удалении 5-7 см от глаза, в зависимости от силы линзы и длины ее фокусного расстояния. Линза, концентрируя лучи света, дает яркое освещение ограниченной зоны глаза, что в сочетании с явлением контраста между освещенным и неосвещенным участками позволяет выявлять детали патологических изменений, не улавливаемые при обычном рассеянном освещении. Освещенные участки врач может рассматривать как невооруженным глазом, так и через монокулярную или бинокулярную лупу. В таком случае говорят о методе бифокального или комбинированного исследования.

22

Описанный метод исследования может применяться как для осмотра придатков глаза, так и переднего отдела глазного яблока. В последнем случае имеется возможность получить представление о состоянии роговицы, лимба, склеры, передней камеры, зрачка, радужки, передних слоев хрусталика.

Более детальный осмотр указанных отделов глаза осуществляют при биомикроскопии с помощью щелевой лампы. Метод биомикроскопии базируется на принципе фокального освещения. Щелевая лампа включает в себя яркий источник света, площадь которого может принимать форму узкой щели или даже точки. Может меняться интенсивность и цвет светового потока. Освещенная зона глазного яблока или придатков рассматривается через бинокулярный микроскоп при различном увеличении.

Ограниченные помутнения в роговице или передних слоях хрусталика при боковом освещении имеют вид серых непрозрачных участков. При тотальном помутнении роговицы вся ее поверхность имеет серый или белый цвет, влага передней камеры, радужка, зрачок в таком случае не видны. При тотальном помутнении хрусталика область зрачка представляется поверхностью серого цвета. Помутнения влаги передней камеры могут быть различного характера.

3.3. Исследование оптических сред глаза проходящим светом

Этот метод исследования осуществляется с помощью офтальмоскопа (глазного зеркала), предложенного в 1850 году Г.Гельмгольцем. Офтальмоскоп представляет собой вогнутое зеркало с отверстием в центре. Зеркало укрепляется на ручке. В основе метода лежит физический закон сопряженных фокусов. Лучи света, исходящие от источника света, падают на зеркальную поверхность офтальмоскопа. От этой поверхности они отражаются и направляются через зрачок исследуемого глаза на его дно. Здесь часть лучей поглощается, а часть отражается от белой поверхности склеры. Отраженные лучи, пройдя оптические среды и зрачок, направляются обратно к офтальмоскопу. Часть их сквозь его отверстие попадает в глаза врача, а часть возвращается в источник света. Помутнения в оптических средах глаза задерживают отраженные от дна лучи. В связи с этим наблюдающий через отверстие офтальмоскопа получает возможность судить о прозрачности этих сред.

Исследование проходящим светом производят в темной комнате. Исследуемый располагается таким образом, чтобы кончик света (матовая электрическая лампа в 60-100 Вт) находился на уровне глаз сзади и слева. Врач усаживается перед исследуемым на расстоянии 40-50 см. Ручку офтальмоскопа он удерживает вертикально между большим и указательным пальцами правой руки. Плечо руки должно быть прижатым к туловищу. Зеркальная поверхность офтальмоскопического зеркала должна быть направлена к исследуемому и находиться во фронтальной плоскости.

23

Верхний край зеркала располагают у верхнего края глазницы, а его отверстие

– против зрачка врача.

При таком положении офтальмоскопа наводится пучок света («зайчик») на область глаза. Точное его совпадение со зрачком исследуемого глаз достигается едва заметными вращательными движениями ручки офтальмоскопа вокруг вертикальной оси и движениями головы вниз – вверх вокруг горизонтальной оси.

При таком положении офтальмоскопа наводится пучок света («зайчик») на область глаза. Точное его совпадение со зрачком исследуемого глаз достигается едва заметными вращательными движениями ручки офтальмоскопа вокруг вертикальной оси и движениями головы вниз – вверх вокруг горизонтальной оси.

Наблюдая область зрачка исследуемого глаза через отверстие офтальмоскопа, при нормальном состоянии его оптических сред видит равномерное красное свечение всей площади зрачка. Это свечение не теряет своего характера при движении исследуемым глазным яблоком вверх, вниз, направо, налево. Такие движения позволяют просматривать периферические отделы оптических сред. При тотальном помутнении хрусталика или стекловидного тела красное свечение отсутствует.

В случае наличия в оптических средах глаз ограниченных помутнений на красном фоне зрачка видны пятна черного цвета. Локализацию помутнений по глубине осуществляют, составляя результат данного исследования с результатом исследования методом бокового освещения. Наличие черных пятен на красном фоне при отсутствии помутнений в роговице, передней камере, передней поверхности хрусталика, что видно при боковом освещении, указывает на локализацию помутнений в глубже расположенных слоях хрусталика или стекловидном теле. Нефиксированные помутнения стекловидного тела имеют свойство самостоятельно двигаться в силу притяжения сверху вниз («плыть»). Помутнения, локализующиеся в передних слоях хрусталика, смещаются лишь при движении глазным яблоком в направлении его движения. Помутнения, локализованные в задних слоях хрусталика, смещаются в направлении, обратном движению глазного яблока.

3.4. Офтальмоскопия.

Офтальмоскопия - метод, подводящий видеть детали внутренней поверхности заднего отдела глазного яблока (глазного дна) и оценивать состояние сетчатки, хориоидеи и диска зрительного нерва. Картина глазного дна при этом формируется в результате отражения склерой лучей, направляемых в глаз офтальмоскопом. В настоящее время в глазных кабинетах поликлиник применяются зеркальный и электрические офтальмоскопы. Зеркальный офтальмоскоп описан в пункте «Исследование оптических сред глаза проходящим светом». Электрические офтальмоскопы бывают ручные и настольные. Как те, так и другие

24

могут сочетаться с фотокамерой, что позволяет производить фотографирование глазного дна. Примером такого сочетания может бать настольный прибор «Ретинофот» производства ГДР.

Существует два способа офтальмоскопии: в обратном и прямом виде. Офтальмоскопия в обратном виде в основном осуществляется зеркальным офтальмоскопом, а офтальмоскопия в прямом виде – электрическими офтальмоскопами. В принципе, офтальмоскопия в прямом и в обратном виде может осуществляться любым офтальмоскопом.

Офтальмоскопия в обратном виде. Положение зеркального офтальмоскопа и лампы по отношению к исследуемому сохраняется таким, как при исследовании глаза проходящим светом. После того как врач увидел красное свечение зрачка, перед глазом исследуемого на расстоянии 7-8 см устанавливается положительная линза силой в 13,0 Д. Удерживается она за ручку или край указательным и большим пальцами левой руки. Конец мизинца этой руки путем легкого прикосновения упирается в область надбровной дуги или виска. Вся система должна быть центрирована, то есть, центр зрачка исследуемого глаза, центр линзы, отверстие офтальмоскопа и зрачок врача должны располагаться на одной прямой линии. Плоскость линзы должна быть перпендикулярна этой линии. При таком положении офтальмоскопической системы врач увидит в воздухе перед линзой обратное изображение глазного дна, увеличенное в 4-6 раз. Важно, чтобы глаз исследователя аккомодировал не на поверхность исследуемого глаза, а на точку в воздухе в 7-8 см перед линзой. Аккомодацию на такое расстояние можно заменить линзой +4,0 Д, устанавливаемой перед отверстием офтальмоскопического зеркала. Глазное дно рассматривают в последовательности: диск зрительного нерва, область желтого пятна, различные участки периферии дна. В таком же порядке его описывают или делают схематическую зарисовку.

Для того, чтобы видеть диск зрительного нерва, исследуемый глаз должен быть отклонен примерно на 15° к носу. С этой целью при офтальмоскопии правого глаза исследуемого просят смотреть в направлении левой ушной раковины врача.

Увеличение видимых деталей глазного дна и его площади можно изменить, меняя силу линзы. При использовании линзы силой +20Д площадь обозреваемого дна увеличивается, но его детали при этом видны более мелкими. Наоборот, при линзе f +8Д или +9Д или 13Д обозреваемая площадь дна глаза уменьшается, зато детали становятся более крупными. Целесообразно общее представление о глазном дне получить при обратной офтальмоскопии через более сильную линзу с последующим применением линзы менее сильной, но позволяющей видеть детали крупным планом.

При обучении методике офтальмоскопии в обратном виде целой академической группы необходимо использовать лишь один источник света. Его располагают в центре комнаты на небольшом столике. Вокруг такого столика располагаются круглые винтовые стулья, 5-6 для исследуемых, а

25