градусной сеткой (кампиметр). В центре кампиметра помещают метку белого цвета в виде кружка диаметром до 3 мм. Такого же размера кружок, укрепленный на стержне черного цвета, служит в качестве подвижного объекта.
Методика кампиметрии. Больного усаживают на расстоянии 1 м от кампиметра таким образом, чтобы зрачок исследуемого глаза располагался против фиксационной метки, исследуется каждый глаз в отдельности. Кампиметрию целесообразно разделить на два этапа. На первом этапе следует выяснить вопрос, имеются ли наряду со слепым пятном скотомы в доступных, исходя из размеров кампиметра, участках поля зрения. С этой целью следует передвигать объект по линиям градусной сетки от центра к периферии. В наружной половине поля зрения на удалении 12-18° от точки фиксации, по горизонтали всегда выявляется физиологическая скотома. На втором этапе устанавливаются размеры и формы скотом, в том числе и слепого пятна.
Для установления размеров и формы слепого пятна рекомендуют вести объект от центра к периферии сначала от горизонтали, затем по линиям градусной сетки, отмечая момент исчезновения, а затем появления объекта в поле зрения краткими словами, соответственно, «нет», «вижу». В точках исчезновения и появления объекта вкалывают булавки. Мелом для этой цели пользоваться не рекомендуют, чтобы не появлялись дополнительные белые точки. Получив контур слепого пятна, выясняют положение и размеры ангиоскотом, соответствующих сосудистому пучку сетчатки. Для этой цели объект ведут параллельно контуру на удаление 2- 3°, отмечая зоны выпадения объекта.
Размер слепого пятна, как и размер других скотом, выражают в градусах тангенциальной сетки. В норме он равен 8-9° - по вертикали. При патологических процессах зрительного нерва, сетчатки, хориоидеи могут возникнуть патологические скотомы, меняются размеры и форма слепого пятна. Скотомы бывают абсолютные и относительные, положительные и отрицательные, кольцевидные и секторообразные. При абсолютной скотоме на ее участке не воспринимаются ни белые, ни цветные объекты. Для относительной скотомы на белый цвет характерно изменение качества белого. Белый объект кажется серым. При относительной скотоме на цвета цветной объект кажется менее насыщенным, чем на нормальных участках поля зрения, или серым.
В последние десятилетия появились методы объективной периметрии. Они базируются или на учете изменений энцефалограммы, возникающих при движении периметрического объекта в зоне скотомы, или на данных изучения реакции зрачка. Осуществляется такое исследование с помощью сложных приборов, включающих ЭВМ. Пока что такие приборы в учреждениях практического здравоохранения отсутствуют.
16
2.3. Исследование цветоощущения
Состояние цветного зрения исследуют в настоящее время с помощью специальных пигментных таблиц или спектральных приборованомалоскопов. Пигментная полихроматическая таблица профессора Е.Б. Рабкина считается наиболее совершенной, поскольку она позволяет установить как вид, так и степень врожденного расстройства цветоощущения. Она представляет собой книгу, на отдельных листах которой нанесены фигуры и цифры. Знаки построены из пятен в виде кружков основного цвета разной насыщенности и яркости на фоне таких же по форме пятен дополнительного цвета. Знаки легко распознаются нормальными трихроматами (цветосильными). В некоторых таблицах имеются скрытые фигуры и цифры, которые могут различать только лица с врожденным расстройством цветоощущения. К таким расстройствам относятся протанопия (слепота на красный цвет), дейтеранопия (слепота на зеленый цвет), тританопия (слепота на синий цвет) и соответствующие цветоаномалии.
Если обследуемый не знает названия цифр, то его можно попросить обводить их кисточкой или указкой. Эти таблицы можно использовать для исследования цветоощущения у дошкольников 4-х лет и старше. Для исследования цветоощущения у дошкольников можно также применить метод Гольмгрена. Ребенку предъявляется набор моточков нитей красного, оранжевого, желтого, желтовато-зеленого, синевато-зеленого, синего, фиолетового, пурпурного, розового, темно-коричневого и серого цветов. Мотки каждого цвета должны иметь несколько оттенков яркости. Совершенно одинаковых моточков нитей в наборе нет. Эти моточки перемешивают и кладут на хорошо освещенную дневным светом поверхность. Из кучки берется моточек светлого чисто зеленого цвета. Исследуемому предлагается отобрать пинцетом моточки, похожие по цвету и образцу. При нормальном цветоощущении исследуемый подбирает нити такого же цвета. Для определения цветоощущения может быть использована детская игра “мозаика”.
Более тонко исследуется состояние цветного зрения с помощью аномалоскопов. Существуют и другие методы, применяемые в психологии. В основе действия аномалоскопов лежит сравнение двухцветных полей, одно из которых – монохроматическое желтое, другое получается в результате смешения красных и зеленых лучей.
Для исследования приобретенных расстройств цветного зрения используются или специальные пигментные таблицы, или аномалоскопы.
2.4. Исследование адаптации к темноте
Наиболее простым приемом, позволяющим судить о приспособлении глаза к условиям сумеречного зрения, является наблюдение за действиями исследуемого в затемненном помещении. Не привлекая его внимания, предлагают сесть на стул, взять плохо видимый предмет, подойти к
17
прибору.
Подобную задачу можно решить с помощью таблицы КравковаПуркинье. На черном фоне такой таблицы по углам имеются квадраты со стороной, равной 30 мм, голубого, желтого, зеленого и красного цветов. Исследуемому предъявляют эту таблицу в затемненной комнате с расстояния 40-50 см. В норме спустя 30-40 секунд становится различимым желтый, а затем и голубой квадрат. При нарушении адаптации к темноте на месте желтого квадрата появляется светлое пятно, голубой квадрат не выявляется. Квадраты зеленого и красного цвета ощущаются в виде серых пятен позднее голубого. Объясняется это явление феноменом Пуркинъе. В основе этого феномена лежит энергоемкость лучей, отраженных от поверхности квадратов; она более высокая у голубых лучей.
Более точные данные о состоянии сумеречного зрения получают на адаптометре АДМ. В этом приборе определяется нарастание чувствительности глаза к свету в условиях темноты. Результаты исследования вычерчивают в виде графика.
2.5.Исследование бинокулярного зрения
Кнаиболее простым методам определения характера зрения двумя глазами относят пробу с установочным движением, опыт Соколова с «дырой
владони», пробу Кальфа с двумя палочками, пробу с чтением через карандаш, пробу с появлением двоения в результате смещения глаза пальцем. При пробе с установочным движением исследуемый фиксирует двумя глазами предмет, например, карандаш, расположенный на расстоянии 30-40 см. В это время один его глаз выключают ширмой или ладонью. Выключенный глаз в большинстве случаев отклоняется в сторону (к носу или виску). Если быстро убрать ширму, отклоненный глаз совершает движение в обратную сторону, занимая правильное положение.
В опыте Соколова с дырой в ладони перед одним глазом устанавливают трубку длиной 20-40 см диаметром 4-5 см. Против другого глаза впритык к концу трубки приставляют край ладони таким образом, что центр ее располагается по центру глаза. При наличии бинокулярного зрения исследуемый видит в ладони дыру. Объясняется это явление наложением и слиянием картин, видимых каждым глазом в отдельности.
При пробе Кальфа исследуемому предлагают концом палочки (карандаш, палочка для закладывания мази), которую он располагает вертикально, коснуться такой же палочки в руках врача. При наличии бинокулярного зрения проба выполняется очень легко. При его отсутствии проба не удается. Наблюдается промахивание концов палочек. В этом можно убедиться, производя пробу при выключении одного глаза у
18
человека, обладающего бинокулярным зрением, с помощью ширмы или призмы, поставленной основанием кверху или книзу.
Проба чтения через карандаш. При отсутствии бинокулярного зрения исследуемый не может читать текст, если между текстом и глазом поместить карандаш. Голова в это время должна быть неподвижной.
Проба с движением. При проведении пробы с появлением двоения глазами фиксируют какой-либо предмет. Обследующий надавливает пальцем на глазное яблоко через наружную часть верхнего века. Появление двоения указывает на наличие бинокулярного зрения.
Более точно характер зрения двумя глазами определяют с помощью четырехточечного цветотеста и др.
3.Исследование оптических сред глаза
3.1.Определение типов клинической рефракции
глаза, прописывание очков
В условиях большинства глазных кабинетов поликлиник наиболее доступным и, вместе с тем, незаменимым является метод определения типов клинической рефракции с помощью подбора корригирующих стекол. Поскольку при этом способе исследующий ориентируется по показаниям исследуемого об изменениях его остроты зрения, метод относят к субъективным.
Определяется острота зрения вдаль. Она может быть нормальной,
превышать норму или быть сниженной. Нормальная или превышающая норму острота зрения наблюдается при соразмерной (эмметропической) рефракции. Она может иметь место при гиперметропической рефракции слабой и средней степени у молодых людей. Острота зрения вдаль при миопии любой степени всегда снижена. Ее снижение может зависеть также от гиперметропии и астигматизма, а также патологических изменений оптических сред и зрительного нервного аппарата.
Определив остроту зрения, приступают к установлению типа рефракции (R) и степени аметропий. Исследуемому надевают пробную очковую оправу. Ее устанавливают так, чтобы центры очковых гнезд соответствовали центрам зрачков. Сначала исследуют правый глаз. В левое гнезда оправы в это время помещают непрозрачный экран. Перед правым глазом устанавливают слабую собирательную линзу силой +0,25 или +0,5
диоптрий (Д). При этом в случае эмметропии острота зрения вдаль снизится. Если приставить к такому глазу слабую отрицательную линзу в молодом возрасте, зрение не изменится. У пожилых людей в силу возрастных изменений аккомодации при установлении перед соразмерным глазом указанных стекол зрение снижается. Записывают результат исследования, проставляя букву Е рядом с обозначением остроты зрения. Меняют место непрозрачного экрана и исследуют второй глаз.
19
При гиперметропии, которая сопровождалась нормальной или повышенной остротой зрения, зрение после приставления слабой положительной линзы может остаться прежним или повыситься. Получив такой результат, продолжают исследование с целью определить степень гиперметропии в диоптриях. Для этого меняют стекла, усиливая их с интервалом 0,5Д. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает оптимально высокое зрение. Записывают результат исследования, проставляя рядом с остротой зрения букву Н. Рядом с этим знаком ставится число диоптрий, характеризующие степень гиперметропии, а далее острота зрения с коррекцией. В сокращенном виде такая запись имеет вид:
Vis ОД = 1,0 RH 0,5Д; V abs c+ 0,5Д= 1,5. Подобным образом регистрируют результат исследования других аметропий.
При сниженном зрении вдаль, зависящим от гиперметропии, положительные линзы, приставляемые в порядке усиления с интервалом 0,5- 1,0Д, повысят его до какого-то оптимального предела. Самое сильное стекло при этом укажет степень дальнозоркости.
При сниженном зрении, зависящем от близорукости, положительная линза вызовет дальнейшее его понижение. Получив такой результат, перед глазом устанавливают слабую отрицательную линзу. Она улучшит зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалом 0,5-1,0Д до того момента, когда получится наивысшая острота зрения. Степень миопии, в отличие от гиперметропии, определяют по самому слабому рассеивающему стеклу, дающему оптимально высокое зрение. Это явление связано с тем, что гиперкоррекция миопии вызывает искусственно ложную гиперметропию, которая может в молодом возрасте исправляться напряжением аккомодации.
Если сферические оптические стекла при отсутствии патологии оптических сред и глазного дна не корригируют сниженной остроты зрения, определяют наличие астигматизма. Для этой цели в очковое гнездо перед исследуемым глазом устанавливают экран со щелью. Устанавливая щель в различных положениях (вертикально, горизонтально, в косых меридианах), выясняют, отражается ли ее положение на остроте зрения. В случае наличия разницы находят меридианы лучшего и худшего зрения. Эти меридианы называют главными. Определяют рефракцию при положении щели в каждом из этих меридианов субъективным способом. Результаты исследования записывают с указанием положения меридианов, рефракции и степени аметропии. Положение меридианов определяют по градусной сетке очковой оправы, нулевое деление которой находится справа. Запись результатов исследования может иметь такой вид:
20