Статья: Послеоперационная выживаемость при видеоассистированной торакальной хирургии – обычной и с одним входом (метод замочной скважины), при злокачественных плевральных выпотах

При методе «замочной скважины», различия в выживаемости при гистологически различных вариантах первичной опухоли, оцененных по методу LogRank (Mantel-Cox), являются статистически значимыми (P = 0,001). Для этого метода, гистологические варианты первичной опухоли можно считать статистически значимым фактором выживания. Различия в выживаемости при гистологически различных вариантах первичной опухоли всех видов онкологии после VATSплевродеза тальком, в целом, для обоих методов, оцениваются по методу LogRank (Mantel-Cox) и не являются статистически значимыми (P> 0,05). Гистологические варианты первичной опухоли для всех видов онкологии после VATS плевродеза нельзя комментировать как статистически значимый фактор выживания. Средние арифметические методов различаются, но медианные значения имеют близкие величины (от 1,7 до 4,6 месяцев).

Рис. 1

При попытке определить, может ли гистологический вариант первичной опухоли быть предиктором послеоперационной выживаемости после VATS плевродеза при ЗПВ, мы проанализировали в нашем материале выживаемость после VATS плевродеза только при самых распространенных гистологических вариантах рака легких: плоскоклеточном, недифференцированном и аденокарциноме легких.

Мы сравнивали выживаемость только при трех наиболее распространенных гистологических типах рака легких: плоскоклеточном, недифференцированном и аденокарциноме легких.

Таблица 3. Распределение по гистологическому типу наиболее распространенных первичных опухолей

Таблица 4. Средняя и медиана выживаемости

Таблица 5. LogRank (Mantel-Cox) тест эквивалентности распределения выживаемости

Когда речь идет о раке легких, различия в выживаемости при гистологически различных вариантах первичной карциномы, оцененных с помощью LogRank (Mantel-Cox), являются статистически значимыми (P = 0,033). В этом случае, гистологические варианты первичной опухоли рака легких могут быть прокомментированы как статистически значимый фактор выживаемости (мы сравниваем выживаемость только при отдельных гистологических типах рака легких: плоскоклеточном, недифференцированном, аденокарциноме легких).

Самой большой является медиана выживаемости при аденокарциноме легкого (13,933 месяца) и составляет 95% CI (4,583; 23,284), а самой низкой - при недифференцированном мелкоклеточном раке (1,067 месяца) с 95% CI (0,003; 6,241).

Здесь следует отметить, что генетический анализ образцов опухолевой ткани не показал положительной мутации EGFR M+ (epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinase - EGFR TK) и целевая терапия Iressa (gefitinib) не проводилась. Частота выявления мутации EGFR у европеоидной расы составляет 10-15% (в Болгарии 9,2% - по данным генетического теста, проведенного в 2012 году среди пациентов с раком легких, из которых 186 с положительной мутацией).

Рис. 2

Обсуждение. Несмотря на то, что положительное влияние специфической стратегии контроля над ЗПВ на выживаемость не доказано, ошибочные методы лечения могут ухудшить симптомы и сократить продолжительность жизни. (1)Выживание напрямую связано с проведением адекватной адъювантной химиотерапии в комплексных онкологических центрах. Огромное значение имеет наблюдение и паллиативная помощь в амбулаторных условиях, которую оказывают врачи общей практики, а также родственники пациентов с ЗПВ. Рак легких является наиболее распространенной метастатической опухолью плевры у мужчин, а рак молочной железы - у женщин. Вместе оба злокачественных заболевания составляют 50-65% всех злокачественных выпатов. Лимфомы, опухоли мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта составляют еще 25%. Плевральные выпоты от неизвестной первичной опухоли составляют 7-15% всех злокачественных плевральных выпотов. (4) При проведении процедуры VATS плевродеза тальком также следует принимать во внимание прогностические показатели общей выживаемости после видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) плевродеза тальком при злокачественном плевральном выпоте. Таким образом, прогностическая оценка направлена на то, чтобы помочь индивидуализировать стратегию лечения пациентов с ЗПВ. (5) Предоперационная химиотерапия, предоперационная лучевая терапия и Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) PS с оценкой эффективности 3 или 4, являются важными предикторами общей выживаемости после VATS плевродеза тальком и предикторами ранней смерти у пациентов, перенесших VATS плевродез тальком. Это следует учитывать при прогнозировании ожидаемой продолжительности жизни и определении показаний к VATS плевродезу тальком. (6) По мнению других авторов, предоперационная кислородная зависимость, предшествующая химиотерапия и наличие периферического отека являются независимыми предикторами острой травмы легких или тяжелой гипоксемии после VATS плевродеза и, соответственно, низкой выживаемости. (7) Согласно Pilling J.E. и др., которые также исследуют значение прогностических факторов, выживание не зависит от различных типов опухоли или паллиативных методов. При моновариантном анализе, предоперационный лейкоцитоз, гипоксемия, повышенный аланинтрансаминазы, индекс массы тела ниже 18 и гипоальбуминемия приводят к значительному снижению послеоперационной выживаемостью. При мультивариантном анализе, лейкоцитоз (р<0,0001), гипоксемия (р = 0,014) и гипоальбуминемия (р <0,0001) также важны. (8) Величина pH плеврального выпота ниже 7,30 и низкие значения сыворотки - также считаются предиктором неудачного плевродеза и низкой послеоперационной выживаемости. Тем не менее, многие исследования, оценивающие прогностическое значение рН, предполагают, что низкий рН не является категоричным показателем выживаемости менее 3 месяцев.

По нашему мнению, на послеоперационную выживаемость влияют все приведенные здесь факторы, но определяющими являются индекс Карнуса и гистологический анализ первичной опухоли. При этом, значение имеет не только первичная локализация органа, но и гистологический тип опухоли.

При тесте «хи квадрат» для оценки гипотезы, выявляются различия между выжившими в зависимости от оперативного метода (5,6% выживших прооперированы традиционным методом, а 15,1% выживших прооперированы методом «замочной скважины»), но эти различия не являются статистически значимыми (P> 0,05). Здесь мы можем сделать вывод, что хирургические методы двух видов, обычный и с одним входом, не являются статистически значимыми факторами для статуса (выживаемости) исследуемых пациентов.

При общепринятом методе, различия в выживаемости при гистологически различных вариантах первичной опухоли, оцениваемые по методу LogRank (Mantel-Cox), не являются статистически значимыми (P>0,05), т.е. гистологические варианты первичной опухоли не могут считаться статистически значимым фактором выживания. При методе «замочной скважины», различия в выживаемости при гистологически различных вариантах первичной опухоли, оцененные по методу LogRank (Mantel-Cox), являются статистически значимыми (P = 0,001). В этом случае, гистологические варианты первичной опухоли можно считать статистически значимым фактором выживания.

Эта разница в показателях выживаемости между двумя хирургическими методами в зависимости от гистологического варианта первичной опухоли при статистически объективной обработке данных может быть объяснена следующими различиями статистических данных:

- Прежде всего, существует разница в количестве различных гистологических вариантов первичной опухоли - при обычном методе VATS количество различных первичных опухолей составляет 14, тогда как при VATS с одним входом - 11.

- Во-вторых, существуют различия в распределении пациентов по полу при обоих методах: при обычных VATS мужчины составляют 62,5%, а женщины - 37,5%. При VATS с одним входом оба пола представлены одинаково - 50% мужчин и 50% женщин. По мнению всех авторов, у мужчин общая выживаемость ниже, чем у женщин.

- В-третьих, существует разница в количестве пациентов: при обычном VATS их 56, а при VATS с одним входом - 61.

- В-четвертых, разница в выживаемости как следствие трех наиболее распространенных причин гистологических вариантов наиболее распространенных типов рака легкого: приобычном VATS плоскоклеточного рака выживаемость составляет 5,553 месяца, недифференцированного мелкоклеточного карцинома - 7,867 месяца, аденокарцинома- 11,583 месяца. При VATS с одним входом плоскоклеточного карцинома медиана выживаемости составляет 5,367 месяца, недифференцированного мелкоклеточного карцинома -10,367 месяца, аденокарцинома - 14,876 месяца.

Это объясняет тот факт, что при VATS с одним входом различия в выживаемости при гистологически различных вариантах первичной опухоли, оцененные по методу LogRank (Mantel-Cox), являются статистически значимыми (P = 0,001).

Заключение

В нашем исследовании не рассматриваются статистически значимые различия в послеоперационной выживаемости после VATS плевродеза тальком при паллиативном лечении ЗПВ, как при обычном VATS, так и при VATS с одним входом. Гистологически различные варианты первичной опухоли могут быть прокомментированы как статистически значимый фактор выживания только при VATS с одним входом. Гистологически различные варианты первичной опухоли только рака легких могут быть прокомментированы как статистически значимый фактор выживания. Несмотря на эти выводы, следует отметить, что они были сделаны на основании статистически значимой, но небольшой выборки и требуют дальнейшего изучения и подтверждения путем обработки более крупных баз данных в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Библиография

1. Ferreiro L., Suбrez-Antelo J., Valdйs L.; (2017) Pleuralproceduresinthemanagement of malignanteffusions; AnnThoracMed. 2017 Jan-Mar; 12(1):3-10.

2. Ried M., Hofmann HS.; (2013) Thetreatment of pleuralcarcinosiswithmalignantpleuraleffusion; DtschArzteblInt. 2013 May;110(18):313-8

3. American ThoracicSociety. (2010) Management of malignantpleuraleffusions. Am J RespirCrit Care Med 2000; 162:1987-2001. 119

4. Roberts M.E., Neville E., Berrisford R.G., Antunes G., Ali NJ.; (2010) Management of a malignantpleuraleffusion:; BritishThoracicSocietyPleuralDiseaseGuideline 2010. Thorax. 2010; 65(Suppl 2):ii32-ii40.

5. Clive A.O., JonesHE., Bhatnagar R., Preston N.J.,Maskell N.; (2016) Interventionsforthemanagement of malignantpleuraleffusions: a networkmeta-analysis.; CochraneDatabaseSystRev. 2016 May 8;(5).

6. Yoon D.W., Cho J.H., Choi Y.S., Kim J., Kim H.K., Zo J.I., andShim Y.M.; (2016) Predictors of survivalinpatientswhounderwentvideo?assistedthoracicsurgerytalcpleurodesisformalignantpleuraleffusion.; ThoracCancer. 2016 Jul; 7(4): 393-398.

7. Kuzniar T.J., Blum M.G., Kasibowska-Kuzniar K., Mutlu G.M.;Predictors of acutelunginjuryandseverehypoxemiainpatientsundergoingoperativetalcpleurodesis.;AnnThoracSurg. 2006 Dec;82(6):1976-81.

8. Pilling J.E., Dusmet M.E.,George Ladas G., and Goldstraw P.; Prognostic Factors for Survival after Surgical Palliation of Malignant Pleural Effusion; J ThoracOncol. 2010; 5; 10: 1544-1550

9. Sayir F., Cobanoglu U., Mergan D., Demir H.; (2011) Video-assistedthoracoscopicsurgeryformalignantpleuraleffusions; AsianPac J CancerPrev. 2011;12(2):415-8.

10. Raab S., Sienel W., Beyer M., Lampl L.; (2010) Treatment of malignantpleuraleffusion: consequenttalcpleurodesisshowsbestresults; ThoraccardiovascSurg 2010; 58 - V160.

11. Rintoul R.C., Ritchie A.J., Edwards J.G., etal.; (2014) Efficacyandcost of video-assistedthoracoscopicpartialpleurectomyversustalcpleurodesisinpatientswithmalignantpleuralmesothelioma (MesoVATS): anopen-label, randomised, controlledtrial; Lancet 2014; 384:1118.