Статья: Послеоперационная выживаемость при видеоассистированной торакальной хирургии – обычной и с одним входом (метод замочной скважины), при злокачественных плевральных выпотах

Медицинский факультет Фракийского университета

Медицинский факультет Медицинского университета Софии

Послеоперационная выживаемость при видеоассистированной торакальной хирургии - обычной и с одним входом (метод „замочной скважины“), при злокачественных плевральных выпотах

Вылчев Д. Клиника торакальной хирургии, Университетская больница им. Проф. д -ра Ст. Кировича - АО Пеева К. Кафедра социальной медицины и управления здравоохранением Черкезов Т. Кафедра политики и управления здравоохранением, Факультет общественного здравоохранения

Обретенов Е. Клиника торакальной хирургии, Университетская больница им. Проф. д-ра Ст. Кировича - АО Петров Д. Клиника торакальной хирургии, Университетская больница активного лечения заболеваний легких им. Святой Софии - ООО

Стара Загора, Болгария

Резюме

Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ), как проявление поздней стадии онкологического заболевания, предопределяет ограниченную продолжительность жизни. Методы видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) являются золотым стандартом в диагностике и лечении злокачественных плевральных выпотов. Цель этого исследования состоит в том, чтобы определить, существуют ли статистически значимые различия в продолжительности послеоперационного периода выживаемости в результате применения двух операционных методов видеоторакоскопии - обычного и с одним входом, после проведения видеоторакоскопического плевродеза тальком при паллиативном лечении ЗПВ, а также, является ли гистологический тип первичной опухоли определяющим для продолжительности послеоперационной выживаемости.

За период с января 2013 года по сентябрь 2016 года через клинику торакальной хирургии прошли 147 пациентов со злокачественными плевральными выпотами. Из всех 147 пациентов, процедуру VATS плевродезатальком прошли 117 пациентов. Обычный VATS плевродез тальком был проведен 56 пациентам, а по методу «замочной скважины», с одним входом- 61 пациенту. Выживаемость пациентов в месяцах определялась с помощью методики анализа Каплана-Мейера и соответствующих графиков выживаемости. Для сравнения выживаемости по методу Каплана-Мейера в зависимости от разных методов операции, применялся метод logrankи тест Мантеля-Кокса.

Различные гистологические варианты первичной опухоли при всех онкологических заболеваниях, после VATS плевродезатальком, нельзя считать статистически значимым фактором выживания (P>0,05). В то же время, различные гистологические варианты первичной опухоли при раке легких, после проведения VATS плевродеза тальком злокачественных плевральных выпотов, можно считать статистически значимым фактором выживания,(P<0,05).

Различия в продолжительности выживаемости в зависимости от типа хирургического метода не являются статистически значимыми (P>0,05). Только в тех случаях, когда речь идет о раке легких, различные гистологические варианты первичной опухоли можно интерпретировать как статистически значимый фактор выживания.

Ключевые слова: видеоассистированная торакальная хирургия (VATS), злокачественный плевральный выпот (ЗПВ), выживаемость.

Abstract

POSTOPERATIVE SURVIVAL TIME AFTER VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY - CONVENTIONAL AND SINGLE-PORT FOR MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS

D. Valchev Clinic of Thoracic Surgery, University Hospital Prof. Dr. St. Kirkovich, Trakia University - Stara Zagora, Bulgaria

K. Peeva Department of Social Medicine and Health Care Management, Medical Faculty, Trakia University, Stara Zagora, Bulgaria

Cherkezov T. Department of Health Policyand Management, Faculty of Public Health, Medical University - Sofia, Bulgaria

E. Obretenov Clinic of Thoracic Surgery, University Hospital Prof. Dr. St. Kirkovich, Trakia University - Stara Zagora, Bulgaria

D. Petrov Clinic of Thoracic Surgery, University Hospital for Active Treatment of Pulmonary Diseases "Sveta Sofia" EAD, Medical Faculty of Medical University - Sofia.

Malignant pleural effusions, representing an advanced stage of an oncological disease predetermine a limited life expectancy. The methods of Video-assisted thoracic surgery are the gold standard in the diagnosis and treatment of malignant pleural effusions. The present study aims at determining whether there is a statistically significant difference in postoperative survival time after VATS talc pleurodesis for palliative treatment of MPEs with VATS surgical methods - conventional and single-port, as well as revealing whether the histological variation of the primary tumor is a determining factor for postoperative survival.

For the period from January 2013 to September 2016, 147 patients with malignant pleural effusions were treated at the Clinic of Thoracic Surgery. Of all 147 patients 117 underwent VATS talc pleurodesis. Treated through conventional access VATS were 56 patients, while 61 patients underwent single-port VATS. Survival analysis was performed by the Kaplan-Meier method. The test for comparing the equality of the survival distributions between the study groups was done by use of the Mantel-Cox Log Rank, a P value of less than 0.05 was considered significant. All statistical analyses were performed with the IBM SPSS Statistics 25 software.

For conventional VATS talc pleurodesis the Mean Survival Time was estimated at 8.170 months with SEM 1.305. Median Survival Time was estimated at 4.133 months with standard error of Mean (SEM) of 0.731. For single-port VATS talc pleurodesis Mean survival time was estimated at 14.849 months with SEM of 4.965. Median Survival Time was estimated at 2.900 months with standard error of 0.907. Primary tumor histologically different variants after VATS talc pleurodesis cannot be interpreted as a statistically significant factor for survival (P>0.05). Histologically different types of the pulmonary carcinoma of the primary tumor can be interpreted as a statistically significant factor for survival after VATS talc pleurodesis for treating MPE (P<0.05).

Mantel-Cox Log Rank comparison found the surgical method type is not a statistically significant factor for survival time (Р>0.05). The survival time in different histological variants of pulmonary carcinoma, assessed with Mantel-Cox Log Rank were statistically significant (Р=0.023).

Key words: Video-assisted Thoracic Surgery, VATS, Malignant Pleural Effusions (MPE), Survival, Primary Tumor, Histological Type

Введение

В США частота случаев злокачественного плеврального выпота достигает более чем 150 000 случаев в год. В Европе только раком легкого, осложненного плевральным выпотом, ежегодно заболевают 125 000 человек (1). По опубликованным данным за 2013 г., в Германии ежегодная частота злокачественного плеврального выпота составляет 56 000 случаев, а в Европе она колеблется между 375 000 и 400 000 случаев в год. (2) Злокачественный плевральный выпот также является одной из основных причин экссудативного выпота; исследования показали, что из всех выпотов, 77% приходятся на экссудативные выпоты, а 42% из них относятся к вторичным злокачественным новообразованиям. (3) Для торакальных хирургов и пациентов наиболее важным показателем успеха плевральной паллиативной хирургии после VATS плевродеза тальком является послеоперационная выживаемость, улучшение контроля одышки и улучшение качества жизни.

Пациенты и методы

За период с 01.01.2013 г. по 31.09.2016 г. через клинику торакальной хирургии прошли 147 пациентов со злокачественными плевральными выпотами. Из них процедуру VATS плевродеза тальком получили 117 пациентов. При отборе пациентов - кандидатов для видеоторакоскопического плевродеза тальком, были использованы рекомендации ATS (Американского торакального общества) и BTS(Британского торакального общества), а именно, отбирались пациенты с индексом Карновского>30 и прогнозируемой продолжительностью жизни более 2-3 месяцев. Распределение по операционному методу выглядит следующим образом: методом VATS с обычным доступом было прооперировано 56 пациентов, или 47,9%, а VATS по методу «замочной скважины» - 61 пациент или 52,1%. Из прооперированных пациентов 47,9% (56 человек) составляют женщины, а 52,1% (61 человек) - мужчины. Для двух видов операций средний возраст больных составил 63,8 года со стандартным отклонением 11,7 и 95% CI (61,7; 66), самый молодой пациент - 20 лет, а самый старый - 87 лет. Средний возраст пациентов, прооперированных конвенциональным способом VATS, составил 65,1 лет со стандартным отклонением 11,8 (от 28 до 87 лет), а прооперированных по методу одного входа - 62,8 года со стандартным отклонением 11,5 (от 20 до 79 лет). Выживаемость пациентов по месяцам определялась, начиная со дня операции и до 31.12.2017 г., в том числе, по методу анализа Каплана-Мейера и соответствующих графиков выживания, учитывались случаи умерших и цензурированные случаи (выжившие). Для сравнения выживаемости по методу Каплана-Мейера, в зависимости от примененного оперативного метода, был использован метод logrank и критерий Мантеля-Кокса. Медиана выживаемости в анализе показывает, как долго после оперативного лечения прожила половина пациентов с болезнью. Вероятность выживания в месяцах после этого периода времени составляет 50%, т.е. ожидается, что половина пациентов будет жить дольше, чем среднее значение продолжительности выживаемости. Период наблюдения после 01.01.2013 г. составил 60 месяцев. Во всех анализах, за уровень значимости принимался уровень статистической значимости P<0,05. Полученные данные вводились и статистически обрабатывались с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics 25.

Результаты

При обычном методе VATS плевродезатальком средняя выживаемость была оценена в 8,170 месяцев со стандартной ошибкой 1,305. Медиана выживаемости составляла 4,133 месяца при стандартной ошибке 0,731. При методе VATS плевродеза тальком с одним входом, средняя выживаемость была оценена в 14,849 месяцев при стандартной ошибке 4,965. Медиана выживаемости составляла2,900 месяцев со стандартной ошибкой 0,907. При сравнении при помощи метода LogRank и теста Mantel-Cox видно, что эти различия в выживаемости не являются статистически значимыми (P>0,05). Одним из важных предикторов выживания при ЗПВ является гистологический тип первичного новообразования. В связи с этим, выживаемость определялась и по гистологическому виду первичной опухоли. плевральный онкологический выпот хирургия

Таблица 1. Средняя и медиана послеоперационной выживаемости пациентов, получивших традиционную VATS, в зависимости от гистологического типа первичного очага (в месяцах).

При конвенциональном методе, различия в выживаемости при гистологически различных вариантах первичной опухоли, оцениваемых по методу LogRank (Mantel-Cox), не являются статистически значимыми (P> 0,05). В этом случае, гистологические варианты первичной опухоли не могут считаться статистически значимым фактором выживания.

Таблица 2.Средняяи медиана послеоперационной выживаемости пациентов, получивших VATS с одним входом, в зависимости от гистологического типа первичного очага (в месяцах).