Статья: Пищевод Баррета

Фотодинамическая терапия (ФДТ) может быть высокоэффективна у больных с достаточно протяженным сегментом ПБ - 3 и более см [113]. Однако, применение данного метода возможно только в специализированных онкологических учреждениях, что обусловлено необходимостью точного расчета энергии лазерного излучения и варианта фотосенсибилизатора. По данным ряда авторов, после выполнения ФДТ в 14,3% случаев в сроки от 4 месяцев до 5 лет у больных с ПБ возникает рецидив заболевания, что связывается с возможным с неполным перекрытием полей лазерного излучения [114]. Поэтому, в последние годы, ФДТ рекомендуется только как метод локального лечения больных с дисплазией высокой степени и cancer in situ на фоне ПБ [120].

Мультиполярная электрокоагуляция и в настоящее время в лечении больных с ПБ практически не используется, так как, на основании отдаленных результатов исследований, не показала достаточной эффективности [70]. Криоаблация и лазерная терапия также не нашли широкого применения в лечении больных с ПБ, что обусловлено высокой частотой наличия резидуальной КМ после подобных вмешательств. [114,120].

Крайне важной представляется необходимость назначения или продолжения терапии ИПП у больных, которым выполнена эндоскопическая аблация слизистой оболочки ПБ. Адекватный подход к терапии позволяет значительно снизить частоту рецидивов ПБ после эндоскопического лечения.

Лечение больных с дисплазией высокой степени / раком in situ

В настоящее время в аспекте выбора лечебной тактики между понятиями дисплазии высокой степени при ПБ и ранней аденокарциномы (рака in situ) не проводится значительных различий. В течение многих лет стандартом лечения больных с дисплазией высокой степени и раннего рака на фоне ПБ являлась радикальная эзофагэктомия с пластикой желудочным стеблем и регионарной лимфодиссекцией [117].

Однако, в последние несколько лет, на первый план в лечении таких больных выходят методы органосохраняющие методы внутрипросветного эндоскопического лечения и традиционные хирургические вмешательства, что обеспечивающие, в сравнении с хирургическим лечением, низкую послеоперационную летальность и сравнительно небольшое количеств осложнений при сравнимой эффективности [116,117]. В за падных странах применение традиционных хирургических вмешательств при дисплазии высокой степени и неинвазивной аденокарциномы на фоне ПБ, в настоящее время крайне ограниченно и, в качестве альтернативы эзофагэктомии рекомендуются к использованию различные варианты эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода (EMR), в том числе и с диссекцией в подслизистом слое (ESD), а также - фотодинамическая терапия.

EMR показана при дисплазии эпителия ПБ высокой степени или высокодифференцированной аденокарциноме на его фоне возвышающегося (I) или плоского (II) макроскопических типов размерами до 2 см с инвазией в пределах слизистой оболочки. Необходимо отметить, что EMR можно считать методом выбора только при одиночных фокусах ранней неоплазии при П Б, в случае множественного характера поражения рекомендуется выбор другого метода лечения - фотодинамической терапии или радикальной эзофагэктомии.

Наиболее часто используемыми вариантами EMR при ранней неоплазии на фоне ПБ являются традиционная петлевая электрорезекция и резекция с применением латексных колпачков Olympus EMR Cap. При первой модификации вмешательства в подслизистый слой стенки пищевода в зоне поражения вводится физиологический раствор или более вязкие высокомолекулярные растворы и, следующим этапом, производится отсечение слизистой оболочки с образованием с применением диатермической петли. При выполнении колпачковой модификации вмешательства на дистальный конец эндоскопа устанавливается латексный колпачок EMR Cap и производится вакуумная аспирация слизистой оболочки ПБ с фокусом неоплазии, формирование «псевдополипа» и последующее отсечение фрагмента с использованием эндоскопической петли [116,117].

Представляется крайне важным детальное морфологическое исследование удаленного материала. Так, в случаях выявления опухолевых клеток в вертикальном крае резекции или обнаружения лимфоваскулярной инвазии вмешательство признается нерадикальным и пациент должен быть направлен на хирургическое лечение [24, 116].

При больших (более 2 см) по плоскости размерах поражения, инвазии опухоли не только в пределах слизистой оболочки, но и фокусов начальной инвазии в подслизистый слой стенки пищевода, в настоящее время рекомендуется использовать эндоскопическую электрорезекцию с диссекцией в подслизистом слое с использованием различных эндоскопических ножей. После наложения гидравлической подушки под образование производится поэтапное сепарирование слизистой оболочки с подслизистым слоем в зоне неопластических изменений от мышечного с применением различных эндоскопических ножей - Olympus HookKnife, ITKnife 1-2 или Dual Knife [117].

Методы внутрипросветного эндоскопического лечения высокоэффективны в лечении ПБ с дисплазией высокой степени и раннего рака на фоне ПБ, однако при их использовании высок риск осложнений, таких как значимое кровотечение и перфорация стенки пищевода, поэтому их можно рекомендовать для выполнения только в специализированных центрах [1].

После вмешательств обязательно продолжение мониторинга больных и терапия ингибиторами протонной помпы. Адекватные подходы к терапии у больных, которым было выполнено внутрипросветное эндоскопическое лечение по поводу ранней неоплазии на фоне ПБ, позволяет значительно снизить частоту метахронных очагов злокачественной трансформации эпителия [1, 117].

У больных с дисплазией высокой степени и ранней аденокарциномой на фоне ПБ эффективно также применение ФДТ, которая в комбинации с приемом ИПП оказывается эффективной у 78% больных, что сравнимо с результатами радикальной эзофагэктомии [1, 120].

ФДТ обеспечивает возможность элиминации множественных фокусов ранней неоплазии на фоне ПБ с последующей эпителизацией слизистой оболочки пищевода нормальным плоским эпителием на фоне интенсивной антисекреторной терапии. Однако выполнение ФДТ рекомендуется только в специализированных учреждениях, так как в случаях неверного выборе фотосенсибилизатора, энергии и длительности воздействия, перекрытия полей возможно сохранение резидуальных клонов опухолевых клеток под восстановившимся после вмешательства плоским эпителием [83, 84].

В случаях невозможности выполнения внутрипросветного эндоскопического лечения при подтвержденной ранней неоплазии на фоне ПБ следует направить больного на радикальное хирургическое лечение в объеме различных вариантов резекции пищевода [117].

Заключение

* Наличие пищевода Баррета необходимо исключать у любого больного с длительным течением ГЭРБ

* Пищевод Барретта является основным фактором риска развития аденокарциномы пищевода

* К пищеводу Барретта следует относить все эндоскопически и гистологически подтвержденные случаи выявления кишечной метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода длиной более 1 см

* Ультракороткие (менее 1 см) сегменты метаплазированного железистого эпителия в пищеводе не рекомендуется относить к понятию пищевода Барретта

* Случаи выявления кишечной метаплазии эпителия слизистой оболочки кардиального отдела желудка или кардиоэзофагеального перехода не следует характеризовать как пищевод Барретта

* Смешанный кислый и желчный рефлюкс - ключевой фактор патогенеза пищевода Барретта

* Патогномоничных симптомов пищевода Барретта не выявлено

* Для эндоскопической диагностики пищевода Барретта и ранней неоплазии на его фоне следует использовать все доступные уточняющие эндоскопические методики

* pH-импедансометрия и манометрия нижнего пищеводного сфинктера - наиболее точные диагностические методы оценки гастроэзофагеального рефлюкса, позволяющие индивидуализировать терапию у пациентов с пищеводом Барретта

* Всем больным с пищеводом Барретта рекомендуется постоянная антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы

* Длительный многолетний прием ингибиторов протонной помпы у больных с пищеводом Барретта обеспечивает значительное снижение риска развития дисплазии эпителия и аденокарциномы на его фоне

* Антирефлюксные хирургические вмешательства не приводят к полной отмене антисекреторных средств и не обеспечивают значимого снижения риска развития аденокарциномы у больных пищеводом Барретта

* Основным вариантом эндоскопического лечения пищевода Барретта без дисплазии эпителия является аргон-плазменная коагуляция с обязательной длительной терапией ингибиторами протонной помпы

* При выявлении дисплазии эпителия высокой степени или аденокарциномы на фоне пищевода Барретта больной должен быть направлен в специализированное онкологическое учреждение

* Внутрипросветное эндоскопическое лечение - органосохраняющая альтернатива эзофагэктомии у больных с дисплазией эпителия высокой степени или ранней аденокарциномой на фоне пищевода Барретта

Литература

1. Wang K. K., Sampliner R. E. Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett's Esophagus //Am J Gastroenterol. - 2008. - Т. 103. - С. 788-797.

2. Spechler S. J. et al. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett's esophagus //Gastroenterology. - 2011. - Т. 140. - №. 3. - С. 1084.

3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В двух томах. М.: Издательство "Шико", 2011.

4. Rex DK, Cummings OW, Shaw M, Cumings MD, Wong RK, Vasudeva RS, Dunne D,Rahmani EY, Helper DJ. Screening for Barrett's esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology. 2003 Dec;125(6):1670-7. PubMed

5. Van Blankenstein M, Looman CW, Johnston BJ, Caygill CP. Age and sex distribution of the prevalence of Barrett's esophagus found in a primary referral endoscopy center. Am J Gastroenterol. 2005 Mar;100(3):568-76.

6. Cameron AJ, Zinsmeister AR, Ballard DJ, Carney JA. Prevalence of columnar-lined (Barrett's) esophagus. Comparison of population-based clinical and autopsy findings. Gastroenterology. 1990 Oct;99(4):918-22.

7. Hirota W. , Loughney T. and Lazas D. et al. (1999) Specialized intestinal metaplasia, dysplasia and cancer of the esophagus and esophagogastric junction: Prevalence and clinical data. Gastroenterology 116:277-285

8. Blot W.J., Devesa S.S. and Kneller R.W. et al. (1991) Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 265:1287-1289

9. Devesa S.S. , Blot W.J. and Fraumeni J. (1998) Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 83:2049-2053

10. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И. Пищевод Баррета и аденокарционома пищевода: эндоскопическая диагностика и лечение // Рос. онкол. журн. - 2000. - No 6. - С. 50-52.

11. Cook M.B., Wild C.P., Forman D. A systematic review and meta-analysis of the sex ratio for Barrett's esophagus, erosive reflux disease, and nonerosive reflux disease // Am. J. Epidemiol. - 2005. - Vol. 11. - Р. 1050-1061.

12. Осипенко М. Ф. и др. Пищевод Барретта - современное состояние проблемы //Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колоп роктол. - 2007. - №. 4. - С. 11.

13. Irani S., Parkman H.P., Thomas R. Increased Barrett's esophagus for the decade between 1991 and 2000 at a single university medical center // Dig. Dis. Sci. - 2005. - N 11. - Р. 2141-2146.

14. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, et al. Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett's esophagus? Gastroenterology 2000;119:333-338.

15. Desai TK, Singh J, Samala N, Subbiah P. The incidence of esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus has been overestimated. Am J Gastroenterol.2011 Jul;106(7):1364-5

16. Amin A., Samala N. R., Desai T. K. The Incidence of Esophageal Adenocarcinoma in Barrett's Esophagus (BE) Low Grade Dysplasia (LGD) is 1 to 1.9% Annually and May Be a Fraction of Non-Esophageal Mortality: A Meta-Analysis of 40 Studies //Gastroenterology. - 2011. - Т. 140. - №. 5. - С. S-223.

17. Reid B. , Levine D. and Longton G. et al. (2000) Predictors of progression to cancer in Barrett's esophagus: Baseline histology and flow cytometry identify low and high risk patient subsets. Am J Gastroenterol 95:1669-1676

18. Gatenby PA, Caygill CP, Watson A, Murray L, Romero Y. Barrett's esophagus registries. Ann N Y Acad Sci. 2011 Sep;1232:405-10.

19. Verbeek RE, van Oijen MG, ten Kate FJ, Vleggaar FP, Schipper ME, Casparie MK, van Baal JW, Siersema PD. Surveillance and follow-up strategies in patients with high-grade dysplasia in Barrett's esophagus: a Dutch population-based study. Am J Gastroenterol. 2012 Apr;107(4):534-42

20. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М.: Триада-Х, 2000. - 179 с.

21. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 143 с.

22. Sharma P., McQuaid K. et al. AGA Chicago Workshop. A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus: the AGA Chicago Workshop //Gastroenterology. - 2004. - Vol. 127. - P. 310-330.

23. Spechler S.J., Goyal R.K. The columnar lined esophagus, intestinal metaplasia, and Norman Barrett //Gastroenterology.- 1996. - Vol. 110. - P. 614-621.

24. Кардашева С. С. и др. Клиническая картина, факторы риска и иммуногистохимические маркеры при пищеводе Барретта //Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол N. - 2008. - Т. 3. - С. 15-24.

25. Spechler S.J. Barrett's esophagus // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 836-842.

26. Пирогов С. С. и др. Новый взгляд на проблему пищевода Баррета. - 2008.

27. Choi do W., Oh S.N., Baek S.J. et al. Endoscopically observed lower esophageal capillary patterns // Korean J. Intern. Med. - 2002. - Vol. 17, N 4. - P. 245-248.

28. Egger K., Meining A., Werner M. et al. Endoscopic measurement of Barrett's esophagus length is unreliable - a prospective comparative biopsy study // Z. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 42, N 6. - P. 499-504.

29. Van Eyken P. Definition of Barrett's esophagus // Acta Gastroenterol. Belg. - 2000. - Vol. 63, N 1. - P. 10-12

30. Pohl H, Welch HG. The role of overdiagnosis and reclassification in the marked increase of esophageal adenocarcinoma incidence. J Natl Cancer Inst 2005;97:142-146.

31. Sikkema M, De Jonge PJF, Steyerberg EW, et al. Risk of esophageal adenocarcinoma and mortality in patient with Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:235-244.

32. Thomas T, Abrams KR, DeCaestecker JS, et al. Meta analysis: cancer risk in Barrett's oesophagus. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1465-1477.

33. Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM, et al. The incidence of esophageal cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2008;168:237-249

34. Wani S, Falk G, Hall M, et al. Patients with nondysplastic Barrett's esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:220-227.

35. Boeing H, Dietrich T, Hoffmann K. et al. Intake of fruits and vegetables and risk of cancer of the upper aero-digestive tract: the prospective EPIC-study.Cancer Causes Control. 2006 Sep ;17(7):957-69.

36. Dong LM, Kristal AR, Peters U. et al.Dietary supplement use and risk of neoplastic progression in esophageal adenocarcinoma: a prospective study.Nutr Cancer. 2008;60(1):39-48.